Lorsqu’un assuré s’inscrit à l’AI, il doit notamment indiquer les médecins auprès desquels il est en traitement. Ces derniers sont légalement tenus de fournir des informations à l’AI. Souvent, les informations fournies par les médecins traitants sont plutôt axées sur la maladie. Mais l’AI a également besoin d’informations sur les ressources encore disponibles afin de pouvoir remplir sa mission de réadaptation. Le médecin doit donc également évaluer la capacité de travail, car ce n’est pas le diagnostic médical qui fonde le droit, mais la perte concrète de prestations de l’assuré. Pour clarifier les faits médicaux et la limitation des prestations qui en résulte, l’AI a souvent recours à des expertises.
Vous avez tous déjà été agacés par l’AI. Il y a beaucoup de formulaires à remplir, on finit par être expertisé et on ne comprend pas non plus la décision. La procédure est ressentie comme longue et le médecin traitant ne sait pas ce qui se passe. Que fait l’AI et de quoi a-t-elle besoin ?
Inscription à l’AI et vérification du potentiel de réadaptation
En déposant sa demande AI, l’assuré désigne les médecins auprès desquels il est ou a été en traitement. Ces derniers sont légalement tenus de fournir des informations (art. 6a LAI). C’est auprès d’eux que l’office AI – souvent en concertation avec le Service médical régional (SMR) – recueille des informations et des rapports sur formulaire. Si ces documents fournissent d’autres indications sur des traitements chez des spécialistes ou dans des cliniques, l’office AI peut également y demander des informations. Conformément à leur mandat de traitement, les indications des médecins traitants sont plutôt axées sur la maladie et donc souvent sur le déficit. Outre les informations sur les limitations de santé, l’AI a besoin d’informations sur les ressources disponibles pour pouvoir remplir son mandat de réadaptation.
Le SMR commence souvent par vérifier si les rapports médicaux ou hospitaliers révèlent des problèmes de santé durables et les conséquences qui en découlent pour la capacité professionnelle. Les demandes de précisions ou les relances téléphoniques du SMR auprès des médecins traitants complètent le tableau.
Si l’assuré est motivé et confiant, la collaboration des collaborateurs AI du domaine de la réadaptation (et du SMR) avec les assurés et les médecins traitants est simple et on peut trouver de bonnes solutions. Si l’assuré doute d’être en assez bonne santé pour être réinséré, il y a des difficultés dans les efforts de réadaptation. Les assurés sont parfois convaincus de ne pas pouvoir travailler alors qu’objectivement, de nombreuses capacités fonctionnelles sont préservées et qu’il n’existe pas de pathologie médicalement vérifiable justifiant une incapacité totale de travail pour quelque activité que ce soit.
L’évaluation de la capacité de travail (AF)
Pour bénéficier des prestations de l’AI, une limitation (de longue durée) de la capacité professionnelle doit être prouvée pour des raisons de santé. Pour les prestations de retraite, cette restriction doit normalement pouvoir être prouvée dans d’autres activités professionnelles. Ce point est demandé dans le rapport médical sous la rubrique “Capacité de travail dans une activité adaptée”.
Il ne s’agit pas de propositions concrètes d’activités alternatives. Ce qui est déterminant, c’est de savoir si, selon l’avis médical, la personne assurée est en mesure d’exercer d’autres activités. L’assuré peut-il être présent toute la journée à un poste de travail idéal ? Est-ce qu’il fournit une performance réduite (estimée à combien), par exemple en raison d’un ralentissement ou d’une fatigabilité rapide, et y a-t-il d’autres restrictions (par exemple pas sur des échelles, pas à l’extérieur, pas/peu de contact avec la clientèle, etc.) Plus ces limitations et ressources sont clairement formulées et déduites des symptômes du trouble de santé en question, plus le droit aux prestations de l’AI (aussi bien les mesures de réadaptation que la rente) est justifiable.
Ce n’est pas le diagnostic qui fonde le droit, mais la perte de performance concrète. Mais le diagnostic est généralement nécessaire pour vérifier la plausibilité et aussi pour évaluer le pronostic.
Si le médecin traitant a une appréciation de la FA différente de celle de son patient, il peut aussi se contenter de décrire les symptômes et le traitement lorsqu’il remplit les certificats et recommander une évaluation indépendante.
Différentes évaluations de la performance
Les médecins ont des avis différents sur les questions médicales. Les divergences entre les médecins traitants et les médecins spécialistes en médecine des assurances (SMR, experts) sont particulièrement fréquentes lors de l’évaluation de la capacité de travail. Cela s’explique en partie par les différentes approches (relation de confiance empathique de longue date vs. évaluation sobre des restrictions objectivables), mais aussi par la différence de routine dans l’application des critères d’évaluation.
Les médecins traitants (médecins de famille et spécialistes/hôpitaux) évaluent également les cas de manière différente. Pour toutes les divergences pertinentes, l’AI est tenue de procéder à des clarifications supplémentaires jusqu’à ce qu’il soit établi de manière suffisante et justifiable quelle est l’estimation la plus convaincante.
Dans le cadre de la libre appréciation des preuves, les tribunaux évaluent très soigneusement toutes les évaluations et tous les rapports médicaux. Si les experts/RAD constatent des capacités différentes de celles du médecin traitant, ils doivent bien le justifier. Il en résulte que lorsque les dossiers sont discordants en ce qui concerne l’évaluation des limitations fonctionnelles/capacités de travail, une expertise est plus souvent demandée afin d’éviter que le tribunal ne renvoie le cas pour un examen plus approfondi.
Expertise
Les expertises visant à clarifier les faits médicaux et la limitation des prestations qui en résulte ou les ressources encore disponibles sont souvent utilisées dans la procédure AI.
Depuis 2012, les avis polydisciplinaires (anciennement avis MEDAS) sont distribués de manière aléatoire via une plateforme basée sur Internet. L’Office fédéral des assurances sociales est responsable des contrats avec les centres d’expertise polydisciplinaires et de l’assurance qualité.
En 2012, des lignes directrices pour les expertises psychiatriques dans la procédure AI ont été développées sous la direction de la SSGP par un groupe de travail largement soutenu (à trouver sous www.psychiatrie.ch, “Recommandations”), que l’Office fédéral des assurances sociales a également déclarées contraignantes pour les offices AI.
Une attention particulière est accordée, entre autres, à la collecte d’une anamnèse complète et détaillée : Il ne s’agit pas seulement d’informations relatives à la maladie, mais aussi d’informations détaillées sur le développement social et professionnel et les antécédents. Par exemple, les informations sur les circonstances en cas de changement fréquent d’emploi peuvent donner des indications sur des troubles pertinents du comportement d’interaction, par exemple dans le cadre d’un trouble de la personnalité. Une recherche structurée sur les carrières militaires ou bénévoles, par exemple, peut également fournir des informations précieuses sur les problèmes de santé antérieurs ou même les ressources.
Faiblesses fréquentes dans les expertises
Anamnèse trop médicale : une faiblesse souvent rencontrée dans les expertises est que l’anamnèse et le résumé et l’évaluation qui s’ensuivent se concentrent trop sur le diagnostic médical et ne font pas assez référence aux symptômes concrets ainsi qu’au niveau de fonctionnement et à ses causes éventuellement non assurées. Toutes les incapacités subjectives ne sont pas liées à une maladie et ne sont donc pas assurées par l’AI.
L’expert a de la compassion : il y a des cas qui font naître chez l’expert le sentiment que cette personne doit maintenant obtenir justice en recevant une pension en compensation de toutes ses difficultés, y compris personnelles et de santé. Cela peut conduire à ce que les dommages à la santé existants soient considérés comme plus graves qu’ils ne le sont en réalité. Bien que cela soit souvent compréhensible, ce n’est pas admissible. Seules des atteintes à la santé clairement identifiables, pouvant être classées selon un diagnostic et ayant des conséquences directement déductibles sur la capacité professionnelle, peuvent constituer une condition médicale pour le droit à des prestations de l’AI.
Certains évaluateurs basent leur évaluation sur les résultats actuels et ne tiennent que peu compte de l’évolution de la maladie et des limitations fonctionnelles. En particulier, si l’examen n’est effectué qu’une seule fois, il y a un risque que des aspects importants de la maladie et des limitations ne soient pas suffisamment appréciés.
La question du pronostic et des options de traitement encore disponibles incite souvent les experts à estimer l’amélioration des performances après un traitement donné. De tels pronostics doivent être basés sur des preuves et également prendre en compte de manière sérieuse les traitements antérieurs. En cas de doute, il est toujours bon de déterminer la FA actuelle et d’esquisser les possibilités de traitement.
Manque de connaissance de la terminologie : La recommandation parfois bien intentionnée selon laquelle l’assuré devrait d’abord tester ou développer ses ressources dans le cadre estimé pourrait être interprétée, du point de vue du droit de l’AI, comme signifiant qu’il n’existe pas de FA pertinente sur le marché libre du travail. Cela signifie le droit à une pension complète.
Contrôle de cohérence : il arrive souvent que l’évaluation de la capacité de travail repose essentiellement sur les déclarations de l’assuré. Les contrôles de cohérence visant à déterminer si les limitations dont on se plaint sont effectivement plausibles et compatibles avec les réalités quotidiennes (conduite automobile, vie autonome, famille) sont malheureusement plutôt rares. Lorsque des incohérences sont remarquées (par exemple lors d’un examen dans différents élevages ou en cas d’informations incompatibles dans le dossier), elles sont parfois mentionnées, mais ne sont généralement pas évaluées explicitement.
Si la coopération est nettement réduite, le niveau de fonctionnement ne peut pas être relevé avec certitude. L’assuré doit alors être informé que sans sa coopération, l’expertise ne sera pas possible. Le cas échéant, dans de telles situations, l’expertise doit être interrompue (et l’office AI informé) ou les incertitudes doivent être mentionnées dans l’expertise.
Conclusion
La procédure d’instruction de l’AI est complexe et devient de plus en plus exigeante sur le plan juridique. En cas de doute ou de questions, contactez l’office AI ou le SMR (également par téléphone), de préférence avec une déclaration de consentement de l’assuré. Vous pouvez ainsi apporter un soutien optimal à vos patients et leur fournir les informations dont ils ont besoin de manière ciblée.
Dr. med. Monika Hermelink, MHA
InFo Neurologie & Psychiatrie 2013 ; 11(6) : 36-38
