Ce qui reste à faire

Le traitement de la migraine a fait de grands progrès ces dernières années. Néanmoins, tous les patients ne sont pas bien équilibrés et manquent souvent de soins prophylactiques. Une migraine réfractaire peut en être la conséquence – mais à partir de quand parle-t-on de migraine ?

Bien que le traitement de la migraine ait fait de grands progrès, certains patients ne répondent pas à un traitement basé sur des directives [1]. De plus, il est apparu que certaines personnes atteintes étaient sous-traitées en termes de médicaments prophylactiques, ce qui favorise la chronicité [2].

Tout commence par la définition

Le problème commence dès la définition clinique. La définition de la migraine réfractaire n’est pas définitivement établie. En 2008, l’American Headache Society (AHS) a présenté des critères selon lesquels – en se basant sur le diagnostic primaire de migraine (chronique) ICHD-II – la migraine chronique réfractaire (rCM) était présente dès lors que la céphalée entraînait des limitations significatives de la fonction ou de la QdV (MIDAS ≥11) malgré la modification du déclencheur. En outre, pendant une période d’essai de >2 mois, les patients atteints de MRC ne répondent pas aux médicaments préventifs dans au moins deux des quatre classes de médicaments (bêtabloquants, anticonvulsivants, tricycliques, inhibiteurs des canaux calciques), ni aux triptans et à la DHE, ni aux AINS ou aux analgésiques combinés [3]. La définition de la Fédération européenne des céphalées (EHF) 2014 s’appuie sur le diagnostic primaire ICHD-III de migraine chronique sans surutilisation de médicaments. Le traitement prophylactique de la migraine doit avoir été utilisé sans succès pendant >3 mois par médicament et il y a soit contre-indication soit absence d’effet avec >3 médicaments de la classe des bêtabloquants, anticonvulsivants, tricycliques, flunarizine ou cardesartan, toxine onabotulinumA ; un médicament est considéré comme efficace dès qu’il réduit les jours de maux de tête de >50%. Les formes secondaires de céphalées doivent pouvoir être exclues, ni l’IRM, ni les mesures de laboratoire et de pression du liquide céphalorachidien ne doivent indiquer d’autres causes [4].

Passage redouté

Les migraines réfractaires ne sont pas rares. Et pourtant, les études sont rares, ce que MD Cristina Tassorelli, directrice du Headache Science Centre et de l’unité de neuroréhabilitation de l’Institut neurologique national C. Mondino (IT), attribue au manque d’uniformité de la définition. Dans une étude portant sur 370 patients souffrant de céphalées, 5% présentaient des migraines réfractaires, le score MIDAS moyen étant de 96. Les jeunes femmes ont tendance à être plus souvent touchées. Près de 37% prennent trop souvent des médicaments [5].

Il convient de noter la nature instable des formes de migraine : “La migraine est une maladie dynamique. Elle varie en fonction du patient et évolue également au sein de l’individu”, souligne MD Tassorelli. La durée et la fréquence varient et évoluent au cours de la vie. Une évolution épisodique peut se transformer en une évolution chronique. Le taux de passage de la migraine épisodique à la migraine chronique est de 3% par an selon les données de l’étude CaMEO [6]. Il n’est pas rare que la transition soit associée au développement de comorbidités (en particulier la dépression, la douleur chronique, les troubles anxieux) [7]. Le fait d’être hors d’état de nuire de nombreux jours par mois malgré la prise de médicaments représente un fardeau insupportable pour les personnes concernées (exemple de cas).

Où faut-il agir ?

Si l’on considère la situation actuelle dans le domaine de la migraine réfractaire, il est urgent, d’un point de vue scientifique, d’établir des critères de diagnostic. Les formes épisodiques et chroniques doivent être définies de manière cohérente. En sachant par exemple contre quoi la résistance au traitement est concrètement dirigée (contre les médicaments aigus ou préventifs ?), combien de fois les tentatives de traitement ont déjà échoué ou s’il y a une surconsommation de médicaments et des comorbidités, la charge de morbidité peut être mieux quantifiée et étudiée dans des essais spécifiques. Cela inclut l’identification de biomarqueurs. En fin de compte, il serait possible de déduire des résultats une meilleure prise en charge.

Sur le plan pratique, il s’agit d’une part de mettre en lumière les facteurs secondaires possibles – à l’aide d’une évaluation psychiatrique, d’une mesure de la pression du liquide céphalorachidien, d’une IRM et d’un examen des autres médicaments et de la surconsommation de médicaments – et d’autre part de procéder à des adaptations du mode de vie et de réduire les déclencheurs et les facteurs aggravants. Il s’agit par exemple de normaliser le sommeil, de contrôler le poids, de pratiquer une activité physique régulière, d’éviter les facteurs déclenchants et de traiter les comorbidités. Le traitement aigu vise à obtenir le plus rapidement possible un état sans migraine, des EI minimes et une fréquence réduite des céphalées. Dans ce cas, MD Tassorelli plaide pour une approche stratifiée et adaptée à la situation [8] ainsi que pour un début de traitement précoce. L’utilisation de combinaisons d’analgésiques et d’antiémétiques supplémentaires peut être utile.

Dans le cadre de stratégies préventives, la charge migraineuse (fréquence, intensité, durée) doit être réduite, la réponse à la médication doit être augmentée et la surconsommation de médicaments doit être évitée ; cette dernière peut contribuer de manière déterminante à la chronicité et est étroitement liée à la problématique de la migraine réfractaire. (encadré). Selon MD Tassorelli, le pilier du traitement qu’est la prévention doit également être optimisé, par exemple en développant de nouveaux médicaments spécifiques à la migraine ou une approche d’escalade. Il peut s’agir, d’une part, de combinaisons de médicaments à usage préventif (tableau 1). D’autre part, l’utilisation de stimulateurs nerveux s’est avérée utile, même si les preuves sont limitées. La stimulation nerveuse supra-orbitaire (stimulation du nerf ophtalmique ou du nerf occipital majeur) et la stimulation du nerf vague, en particulier, sont bien applicables, d’autant plus que les deux peuvent être facilement combinées avec des médicaments.

Enfin, la neurologue appelle à une approche multidisciplinaire. Les patients doivent être pris en charge non seulement par un spécialiste des céphalées, mais aussi, en fonction de leur situation individuelle, par un psychologue ou un psychiatre (notamment pour traiter les traumatismes de la petite enfance qui peuvent déclencher des modifications épigénétiques), un kinésithérapeute ou d’autres soignants qui contribuent à l’éducation des patients. L’amélioration des résultats justifie l’augmentation des ressources en temps et en personnel. Le suivi des patients comprend notamment un suivi étroit (tous les 3-4 mois), qui devrait si possible être effectué par le même médecin.

Source : EAN 2019, Oslo (NO)

Littérature :

Lionetto L, et al : Emerging treatment for chronic migraine and refractory chronic migraine. Expert Opin Emerg Drugs 2012 ; 17 : 393-406.
Kristoffersen ES, et al. : Prise en charge des céphalées chroniques primaires dans la population générale : l’étude Akershus des céphalées chroniques. J Headache Pain 2012 ; 13 : 113-120.
Schulman EA, et al. : Defining refractory migraine and refractory chronic migraine : proposed criteria from the Refractory Headache Special Interest Section of the American Headache Society. Céphalée 2008 ; 48(6) : 778-782.
Martelletti P, et al : Migraine chronique réfractaire : une déclaration de consensus sur la définition clinique de la Fédération européenne des céphalées. J Headache Pain 2014 ; 15(1) : 47.
Irimia P, et al : Migraine réfractaire dans une population de cliniques de céphalées. BMC Neurol 2011 ; 11 : 94.
Adams AM, et al. : The impact of chronic migraine : The Chronic Migraine Epidemiology and Outcomes (CaMEO) Study methods and baseline results. Cephalalgia 2015 ; 35(7) : 563-578.
Buse DC, et al : Sociodemographic and comorbidity profiles of chronic migraine and episodic migraine sufferers. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010 ; 81(4) : 428-432.
Lipton RB, et al. : Stratified care vs step care strategies for migraine : the Disability in Strategies of Care (DISC) Study : A randomized trial. JAMA 2000 ; 284(20) : 2599-2605.
Ruscheweyh R, et al. : Corrélation entre la fréquence des céphalées et l’impact psychosocial dans la migraine : une étude transversale. Céphalée 2014 ; 54(5) : 861-871.
Limmroth V, et al. : Caractéristiques des céphalées liées à l’abus de médicaments suite à l’abus de différents médicaments contre les céphalées aiguës. Neurology 2002 ; 59(7) : 1011-1014.
Katsarava Z, Jensen R : Céphalées liées à la médication : où en sommes-nous aujourd’hui ? Curr Opin Neurol 2007 ; 20(3) : 326-330.
Nielsen M, et al : Le retrait complet est l’approche la plus efficace pour réduire l’invalidité chez les patients souffrant de céphalées liées à la prise de médicaments : un essai randomisé contrôlé en ouvert. Cephalalgia 2019 ; 39(7) : 863-872.
Kristoffersen ES, et al : Brief intervention for medication-overuse headache in primary care. The BIMOH study : a double-blind pragmatic cluster randomised parallel controlled trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2015 ; 86(5) : 505-512.