Certificat de décès, puis le médecin légiste ?

La mort est un sujet qui nous préoccupe de plus en plus en cette période et qui nous amène à réfléchir, entre autres, aux questions éthiques, morales et juridiques liées à la mort. “A-t-on encore le droit de mourir ? Qui “peut” mourir et qui ne le peut pas ? Et chaque décès doit-il faire l’objet d’une enquête plus approfondie par la suite ? Pour de nombreux médecins généralistes, l’attestation du décès en dehors de l’hôpital fait partie des soins de base et la connaissance de l’obligation de déclarer les décès dits exceptionnels (agTs) ainsi que de la réalisation d’un examen médical minutieux du corps est indispensable.

Le décès exceptionnel

Le terme de décès exceptionnel (agT) a été introduit dans les années 1960 par le médecin légiste zurichois de l’époque, Fritz Schwarz. Il n’est utilisé qu’en Suisse alémanique, dans les parties francophones de la Suisse, on parle de ce que l’on appelle “mort suspect”.

Le décès exceptionnel peut être défini comme suit :

a) Mort non naturelle : mort violente ou suspectée de l’être (par exemple accident, suicide, délit, mais aussi : mort après/à la suite d’une erreur médicale). Le terme “violent” n’est pas synonyme de violence étrangère ou de violence exercée par des tiers. On parle également de mort violente dans le cas, par exemple, d’une intoxication suicidaire mortelle.

b) Mort indéterminée : une mort non naturelle est possible. Il s’agit de décès soudains et inattendus pour lesquels rien n’indique extérieurement qu’il s’agit d’une violence, mais pour lesquels une telle violence ne peut être exclue. Souvent, les décès peu clairs s’avèrent être des décès naturels après les enquêtes terminées (inspection légale, autopsie, etc.).

Dans tous les cantons, il existe par analogie une obligation de déclarer le décès exceptionnel. Elle est le plus souvent définie dans la loi cantonale sur la santé. L’article 28 de la loi bernoise sur la santé stipule par exemple que : “Dans le cadre de l’exercice de sa profession, le professionnel de santé est tenu de signaler immédiatement tout décès exceptionnel aux autorités de poursuite pénale compétentes”.

Le premier médecin examinateur joue donc un rôle central dans la détection d’un décès inhabituel. L’opinion selon laquelle seuls les décès soupçonnés d’être liés à un crime doivent être signalés est aussi répandue que fausse. Tout agT est soumis à déclaration ! L’obligation de déclaration est particulièrement souvent négligée en cas de décès tardif à l’hôpital (par exemple, décès trois semaines après un accident de la route ou une chute dans les escaliers). Or, c’est précisément sur ce point qu’il serait nécessaire de clarifier le lien de causalité entre l’événement et le décès.

Important : si le premier médecin examinateur déclare et annonce un décès comme agT (c’est-à-dire un décès non naturel ou peu clair) après d’éventuelles mesures de réanimation et une constatation sûre du décès, il devrait par la suite éviter toute manipulation et tout examen sur le corps (y compris l’examen médical du corps) et sur le lieu de la découverte du corps, afin de protéger les traces, car c’est alors la tâche de la police alertée et du/de la médecin légiste ou du/de la médecin légiste. est un médecin officiel, de district ou d’arrondissement Les taches mortuaires sont déjà souvent bien visibles sur les parties exposées du corps et la rigidité cadavérique peut être palpée même sans déshabiller le corps.

Le décès naturel

Seul le décès naturel n’est pas à déclarer. Une mort naturelle survient lorsque le décès est la conséquence attendue d’une maladie sous-jacente connue au moment où il se produit et que le décès est survenu sans influence extérieure. En outre, il ne doit pas y avoir d’indices d’une éventuelle intervention étrangère, que ce soit dans l’environnement ou sur le corps lui-même. L’attestation d’un décès naturel implique obligatoirement un examen médical approfondi du corps entièrement dévêtu. Si un médecin certifie un décès naturel, il n’y a pas d’examen ultérieur par du personnel compétent. Par sa signature, le médecin assume donc seul la responsabilité de ce décès. C’est pourquoi la mort naturelle ne devrait être attestée que si les indices en ce sens se sont accumulés de manière compréhensible. Le niveau d’exigence du certificat de décès naturel est nettement plus élevé pour le médecin légiste que pour les autres types de décès.

C’est précisément le cadavre non blessé et sans antécédents médicaux connus qui représente un grand défi pour le médecin chargé de l’examen du corps, car dans ce cas, tout peut en principe entrer en ligne de compte comme mode de décès, y compris l’homicide (p. ex. asphyxie par couverture molle, empoisonnement, etc.). De plus, il faut exclure que le décès ne soit pas la conséquence d’un événement plus ancien (par ex. accident de la route, tentative de suicide, etc.). Il n’est pas nécessaire que le décès soit la conséquence directe des blessures subies. Même une pneumonie ou une embolie pulmonaire par exemple, après un accident et une hospitalisation, sont finalement la conséquence de l’événement initial. Il faut donc se demander si la personne serait très probablement décédée à ce moment-là sans l’événement initial (accident/tentative de suicide/blessure corporelle) ou si elle serait probablement encore en vie sans cet événement. La déclaration correcte d’un décès comme agT – c’est-à-dire un décès non naturel ou incertain – peut avoir des conséquences non seulement sur le plan pénal, mais aussi sur le plan civil et en matière d’assurance. Si, par exemple, un décès accidentel est déclaré naturel, il est possible que les proches se voient refuser des indemnités d’assurance auxquelles ils ont droit.

Les symptômes et l’évolution laissent supposer un décès par infarctus du myocarde. Lors de l’examen, il s’avère que le patient a consulté un médecin peu de temps avant son décès et que celui-ci n’a peut-être pas reconnu un résultat d’ECG ou de laboratoire indiquant un infarctus. n’a pas mené les enquêtes nécessaires et n’a pas pris les mesures qui s’imposaient. Dans ce cas, il existe éventuellement des facteurs externes juridiquement significatifs, à savoir des indices d’une erreur médicale par omission.

Dans les circonstances suivantes, la déclaration du décès est indiquée, même si, après la constatation du décès, aucun élément concret ne permet de conclure à une mort naturelle :

Appréciation limitée du corps (cadavres en décomposition, etc.)
Identité non garantie
Circonstances remarquables
Disputes, menaces en amont
Conditions de fermeture non intactes (par ex. porte d’appartement ouverte)
Désordre aigu dans le logement
Décès dans le milieu (prostitution, drogue, etc.)
Traitement médical ou consultation peu avant le décès (prévention des accusations ou des rumeurs)
Décès en détention ou en garde à vue
Décès lié à une éventuelle erreur de diagnostic ou de traitement (pourrait être un délit, mais devrait être signalé comme un décès incertain afin de ne pas être condamné à l’avance).
Indications d’un changement de position du corps (par ex. taches mortuaires non conformes à la position)
Personnes présentant un intérêt public (prévention des rumeurs)

Remarque : la seule absence de blessures n’est pas une indication de mort naturelle, et la mort naturelle n’est pas un réservoir de décès sans indication de la nature du décès !

L’examen médical du corps

Si, après avoir constaté le décès avec certitude, le premier médecin examinateur conclut qu’il est très probable que le décès soit naturel après examen des circonstances, il doit procéder à un examen médical approfondi du corps. Le médecin chargé de l’examen du corps doit procéder personnellement à l’examen du défunt, ce qu’il confirme en signant le certificat de décès (Fig. 1) . La condition préalable à la réalisation soigneuse d’un examen médical du corps est le déshabillage complet du corps. Dans le cas d’un corps présentant par exemple une rigidité cadavérique complète, le déshabillage du haut du corps peut être plus difficile. En tout cas, toutes les régions de la peau doivent être inspectées. L’objectif est de recueillir d’éventuels indices d’une action personnelle ou d’une action extérieure (blessures, corps étrangers, traces suspectes, etc.).

Toute la surface du corps doit être inspectée. Les bandages, pansements ou autres structures recouvrant la surface du corps doivent être retirés ou la peau sous-jacente doit également être examinée. Tous les orifices (nasaux, oraux, auditifs, génitaux, anaux) doivent être inspectés et évalués pour détecter tout contenu anormal.

Dès que des blessures ou d’autres constatations (par ex. les constatations du corps ne correspondent pas à l’heure présumée du décès) ou des circonstances qui éveillent des doutes quant à une mort naturelle sont constatées lors de l’examen médical du corps, ou dès que l’on constate que le corps n’est pas mort. si la situation générale change au point de nécessiter une déclaration, il convient d’interrompre l’examen du corps, de sécuriser les lieux et d’avertir immédiatement la police.

La liste suivante donne quelques exemples de résultats (en plus de ceux qui sont dus à des blessures par balle, des coupures ou des piqûres) qui devraient être examinés dans tous les cas, en plus de la rigidité cadavérique et des taches mortuaires.

tête :

palpation du cuir chevelu à la recherche de gonflements ou d’adhérences sanguines
Hémorragie du conduit auditif (fracture du crâne)
taper sur le crâne – claquer le crâne (fracture du crâne)
Hématome à monocle ou à lunettes
Saignements congestifs dans les paupières et/ou les conjonctives, la muqueuse buccale, la peau du visage et la peau derrière les oreilles (strangulation)
dépôts à l’intérieur du nez, défauts de la cloison nasale (abus de cocaïne)
Blessures de la butée dans le vestibule buccal (violence contondante au visage)
Contenu de la cavité buccale et du pharynx (mort par bolus, aspirations)
Morsure de la langue (épilepsie)
Mousse (noyade, intoxications)

cou :

Inspection minutieuse de la peau du cou à la recherche d’éventuels dessèchements, de marques de strangulation ou de strangulation (qui peuvent être très discrètes, voire invisibles).
Examen de la stabilité des articulations de la tête et du cou (fracture de la colonne cervicale)
Congestion des veines du cou

Coque :

Emphysème cutané
Blessures du revêtement cutané
Percussion sur le thorax (pneumothorax)
Stabilité du thorax (fractures des côtes)
Fluctuations dans l’abdomen (ascite, sang libre)
Stabilité de la ceinture scapulaire, de la colonne vertébrale et de l’anneau pelvien

Génital/anus :

Blessures
les éventuelles adhérences (sperme)
Contenu étranger (body packing, objets remarquables)

Extrémités :

Stabilité
Différences de circonférence des jambes (thrombose)
Oedèmes
Points de piqûre (frais, si le sang peut être pressé)

Les mains :

des demandes frappantes (sang, poudre, médicaments, suie, etc.)
Blessures défensives
Marques de courant
des cassures d’ongles fraîches et impressionnantes

Signes de décès et estimation de l’heure du décès

Les signes sûrs de la mort sont les taches mortuaires, la rigidité cadavérique, la putréfaction et les blessures incompatibles avec la vie. Elles permettent de constater le décès avec certitude, d’estimer l’heure du décès, parfois de diagnostiquer la cause de la mort (par ex. taches mortuaires rouge vif en cas d’intoxication au CO, taches mortuaires clairsemées ou absentes en cas d’hémorragie, etc.) et de détecter, à des fins criminelles, les changements de position post-mortem (par ex. taches mortuaires non conformes à la position ou rigidité cadavérique). Les blessures incompatibles avec la vie sont, par exemple, une décapitation ou un décervelage. Une chute de hauteur ou un détachement de membres n’entraîne pas nécessairement la mort immédiate. Un pouls non palpable, une respiration imperceptible, une température corporelle basse, etc. ne sont pas des signes de décès certains. Un danger particulier existe en cas d’hypothermie, qui est également possible à des températures ambiantes plus basses. Attention : les cas de mort apparente (c’est-à-dire les personnes déclarées mortes à tort en raison d’un constat de décès insuffisant) se produisent aussi régulièrement chez nous.

L’estimation de l’heure du décès reste l’une des tâches les plus difficiles en médecine légale, car de nombreux facteurs influent sur les résultats post-mortem. L’estimation signifie également qu’il est pratiquement impossible de donner une date exacte pour les décès survenus sans être observés. C’est pourquoi il est toujours fait référence à des périodes possibles au cours desquelles le décès est susceptible de se produire, mais pas avec certitude. Une estimation réaliste comprend toujours une fenêtre d’au moins 3 heures. En principe, plus un corps est frais, plus l’estimation peut être précise.

Taches mortuaires (également appelées livors mortis ou livores) : Les livrées mortuaires sont le premier signe de décès certain. Ils apparaissent environ 20 à 30 minutes après le décès (Fig. 2 et 3). et sont des décolorations livide (violet bleuté) de la peau, d’abord en forme de taches, puis en surface, sur les parties du corps dépendantes (tournées vers la terre), avec des évidements sur les surfaces d’appui, les plis des vêtements ou autres. Les taches mortuaires sont dues au remplissage des vaisseaux sanguins par du sang qui ne circule plus et qui s’affaisse sous l’effet de la gravité. Au fur et à mesure de l’évolution, le sang s’épaissit, ce qui explique pourquoi les taches mortuaires peuvent être enlevées au début, puis seulement repoussées, et enfin ne peuvent plus être enlevées après environ 20 à 30 heures. Dans les 6 heures qui suivent le décès, elles sont encore complètement déplaçables et dans les 6 à 12 heures qui suivent le décès, elles sont encore partiellement déplaçables.

Des taches mortuaires clairsemées ou absentes peuvent indiquer une anémie ou une perte de sang importante vers l’extérieur ou l’intérieur, ou se produire par exemple sur des corps récupérés dans des cours d’eau (la pression de l’eau comprime les vaisseaux sanguins dans la peau depuis l’extérieur). Les taches mortuaires rouge vif apparaissent en cas d’intoxication au monoxyde de carbone et au froid. “Vibices” sont de petits écoulements de sang post-mortem, en forme de point, généralement violet foncé ou noirâtre, dans la peau à l’intérieur des taches mortuaires.

Rigidité cadavérique : La rigidité cadavérique survient généralement 2 à 3 heures après le décès (Fig. 4). Elle est l’expression d’une rigidité musculaire progressive due à la décomposition post-mortem de l’adénosine triphosphate (ATP) dans le muscle. La rigidité n’intervient qu’après le relâchement complet des muscles. C’est pourquoi, après la mort, le corps s’adapte d’abord à son support, puis se fige dans cette position. Au début, on ne ressent généralement qu’une légère raideur lors des mouvements passifs dans les articulations, puis une rigidité de plus en plus forte, qui se manifeste complètement dans toutes les articulations du corps après environ 8 heures. Il n’est ensuite possible de surmonter la rigidité qu’au prix d’un effort très important. Après environ 2 à 3 jours, la rigidité se dissipe par protéolyse.

Il reste à noter ici que l’apparition, la progression et la résolution de la rigidité cadavérique dépendent fortement de la température. Le processus ralentit à basse température ambiante et s’accélère à haute température. De même, la rigidité cadavérique survient plus rapidement après un travail musculaire entraînant une perte d’ATP, par exemple dans les jambes en cas de décès lors d’un trajet à vélo ou d’un jogging. Dans le cas de cadavres provenant d’eaux courantes, il peut également arriver que la rigidité cadavérique ne se développe pas, car le corps est constamment en mouvement et le début de la rigidité cadavérique est constamment rompu.

Putréfaction : la putréfaction désigne la décomposition anaérobie des tissus par des enzymes bactériennes, avec production de gaz typiques à l’odeur putride. Le pigment rouge du sang, l’hémoglobine, est transformé en sulfhémoglobine (vert). Les bactéries proviennent généralement du gros intestin ou de la région bucco-nasale. En conséquence, la putréfaction commence soit dans le gros intestin (souvent), soit dans le visage (plus rarement). Le premier signe de putréfaction est une coloration verte de la peau, généralement dans la partie inférieure droite de l’abdomen, car c’est là que le gros intestin est le plus proche de la peau de l’abdomen. Attention : il n’est souvent pas facile de distinguer cette coloration verte d’un hématome. La putréfaction progresse le long du réseau vasculaire, les vaisseaux de la peau prennent une teinte noirâtre (appelée “réseau veineux perçant”), toute la peau se colore en vert et noir, la pression du gaz fait gonfler le corps, des cloques apparaissent sur la peau et un liquide rougeâtre et brunâtre malodorant s’écoule de la bouche et du nez. Le développement de la pourriture dépend fortement de la température ; en été, il peut éventuellement être clairement visible au bout d’une journée.

Il convient de distinguer la putréfaction des altérations cadavériques suivantes :

Momification : conservation des tissus par perte d’eau ; dessiccation. Débute en milieu sec après quelques jours seulement sur les doigts, le bout du nez, les lèvres et le scrotum sous la forme d’une coloration foncée et d’une modification coriace de la peau. Après plusieurs mois, le corps entier peut être momifié.

Squelettisation : mise à nu des os suite à la décomposition des tissus et/ou à la consommation d’animaux. En forêt, une squelettisation complète par des insectes, etc. est possible dans un délai de deux semaines.

Formation de cire grasse (adipocire) : Conservation des tissus par hydrogénation des acides gras insaturés avec transformation de la graisse corporelle dans un milieu humide et pauvre en oxygène (eau, fosse humide en argile, etc.) en une masse blanche-grise, graisseuse, parfois grumeleuse à dure comme du calcaire. Durée : de quelques mois à quelques années.

Examens médicaux spécialisés complémentaires

Vous trouverez ci-dessous une liste d’examens complémentaires qui, après l’annonce d’un décès, sont effectués ou examinés lors de l’inspection légale (examen médical spécial par un médecin légiste ou un médecin de l’administration, du district ou de l’arrondissement) afin d’estimer plus précisément l’heure du décès. Cependant, ces examens ne font plus partie de l’examen médical du corps.

Refroidissement (ou adaptation de la température corporelle) : La température corporelle s’adapte progressivement à la température ambiante grâce à l’arrêt du métabolisme. Dans les régions d’Europe centrale (température ambiante généralement <37 °C), cela signifie généralement que le corps se refroidit. Cette courbe de refroidissement n’est pas linéaire, mais sigmoïde (fig. 5) et dépend entre autres de la température extérieure, de la corpulence, de l’habillement ou de l’utilisation de l’appareil. de la couverture, de la circulation de l’air et de l’humidité. Dans les deux premières heures après la mort, il n’y a pratiquement pas de refroidissement (phase de plateau), puis une chute un peu plus raide d’environ 0,5 à 1,5 °C par heure jusqu’à environ 27 °C, puis une chute plus douce jusqu’à ce que la température ambiante soit atteinte.

Afin d’obtenir une approximation aussi précise que possible de la température corporelle centrale, la médecine légale mesure généralement la température rectale sur le cadavre. Pour ce faire, un thermomètre approprié (pas un thermomètre !) doit être introduit par voie rectale jusqu’à environ 8 cm au moins de l’ano. De plus, la température ambiante ou la température de l’eau doit être inférieure à celle de l’air ambiant. La température de l’eau (pour les cadavres d’eau) peut être mesurée.

Réactions musculaires à un stimulus mécanique, chimique ou électrique :

Coup sur le biceps brachial par exemple avec un marteau réflexe lourd, une tige métallique ou autre : déclenchement d’une contraction du muscle entier jusqu’à environ 1,5-2,5 heures après la mort, puis d’une contraction musculaire locale (appelée bourrelet idiomusculaire) jusqu’à environ 8-12 heures après la mort.
Stimulation électrique définie des muscles faciaux mimétiques : réaction jusqu’à environ 20 heures après la mort.
Instillation de Miotica ou de Mydriatica dans l’œil : réaction pupillaire subséquente jusqu’à environ 24 heures post-mortem.

Messages Take-Home

La seule absence de blessures n’est pas une indication de mort naturelle.
Il est faux de penser que seuls les décès pour lesquels un crime est suspecté doivent être signalés.
Lors de l’examen du corps, toute la surface du corps doit être inspectée.
Dès qu’un décès s’avère être une agT après d’éventuelles mesures de réanimation et une constatation sûre du décès, toute manipulation du corps et du lieu de découverte du corps allant au-delà de la constatation du décès doit être évitée afin de protéger les traces.
Pour constater le décès avec certitude, en particulier en cas de décès en dehors de l’hôpital, il faut également disposer de signes de décès certains (taches mortuaires, rigidité cadavérique, putréfaction ou blessures incompatibles avec la vie).

Littérature :

Skriptum Rechtsmedizin, Institut de médecine légale de l’Université de Berne, 13e édition revue et complétée 2020 ; numérique : www.irm.unibe.ch : Studium Downloads Skriptum Rechtsmedizin.
Merkblatt ärztliche Leichenschau, Institut de médecine légale de l’Université de Berne ; numérique : www.irm.unibe.ch/unibe/portal/fak_medizin/ber_dlb/inst_remed/content/e99473/e99476/e141288/section141293/files141719/MerkblattLeichenschau_de2015_ger.pdf

PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2021 ; 16(3) : 12-16
CARDIOVASC 2021 ; 20(3) : 24-27