Chances de traitement ?

L’ablation des métastases hépatiques colorectales a une incidence sur le pronostic. Des critères oncologiques et chirurgicaux sont pris en compte pour évaluer la résécabilité.

Le cancer colorectal (CCR) est le troisième cancer le plus fréquent dans le monde occidental. 50% des patients atteints de cancer colorectal développent des métastases hépatiques, le foie étant l’organe le plus souvent atteint. 14 à 20% des patients ont déjà des métastases hépatiques au moment du diagnostic, tandis que pour le reste des patients, elles sont diagnostiquées au cours de leur maladie. Les métastases hépatiques sont classées comme stade IV du cancer colorectal et ont un taux de survie moyen à 5 ans de 10 à 15%. Chez les patients dont les tumeurs répondent bien à une chimiothérapie établie et peuvent être enlevées par des techniques modernes de chirurgie et de radiologie interventionnelle, ce taux de survie est nettement plus élevé, de l’ordre de 25 à 40%. L’avantage de survie de plus de 20% s’applique également aux patients présentant des métastases hépatiques extensives initialement considérées comme non résécables et qui n’ont pu être retirées qu’après une chimiothérapie agressive.

L’orientation en temps utile d’un patient présentant des métastases colorectales hépatiques étendues vers un centre spécialisé est un facteur important pour mettre ces connaissances en pratique en Suisse.

Quelle est la stratégie onco-chirurgicale en cas de métastases hépatiques ?

L’objectif du traitement des patients atteints de métastases hépatiques est le contrôle à long terme de la tumeur. La résection chirurgicale des métastases hépatiques permet d’atteindre cet objectif. La sélection des patients qui se qualifient pour une intervention chirurgicale potentiellement curative est un processus interdisciplinaire. L’éligibilité d’un patient à une résection repose sur plusieurs critères : L’état général du patient, la pertinence oncologique et la résécabilité technique.

Quels patients peuvent être réséqués ?

D’un point de vue chirurgical et technique, il est important de conserver une réserve suffisante de parenchyme hépatique fonctionnel lors de la chirurgie hépatique. La résection d’une trop grande quantité de tissu hépatique entraîne une défaillance postopératoire de l’organe, qui a un taux de mortalité élevé et doit être évitée à tout prix. L’évaluation de la résécabilité technique implique une analyse multidimensionnelle de l’anatomie, de l’histologie et de la fonction du foie, réalisée au mieux par une équipe de chirurgiens hépatobiliaires, de radiologues, d’hépatologues et de pathologistes. Pour la résécabilité technique, il faut s’assurer, selon des critères modernes, que le volume du futur foie (“future liver remnant”, FLR) et la fonction hépatique sont suffisants après la résection. Dans ce contexte, la volumétrie hépatique permet de quantifier précisément le volume du FLR attendu. Pour les patients dont le parenchyme hépatique fonctionne normalement, on considère à titre indicatif qu’une réduction du volume du foie jusqu’à 20-25% (ce qui correspond à environ deux segments hépatiques) peut être tolérée. Les patients dont le foie a été endommagé par un traitement chimiothérapeutique antérieur ont besoin d’un volume de FLR d’au moins 30-35%, et les patients atteints de cirrhose du foie d’un volume encore plus élevé. Une innovation importante de ces dernières années est la tendance à opérer en épargnant le parenchyme, ce qui signifie que souvent, lors de la planification de la résection, on ne s’oriente pas sur les limites anatomiques des différents segments du foie, mais on effectue des résections non anatomiques. Il est ainsi possible d’obtenir une épargne maximale de tissu hépatique sain.

Comment la fonction hépatique est-elle évaluée en préopératoire ?

Il existe peu de tests courants qui aident à mieux évaluer le fonctionnement du foie. Les “valeurs hépatiques” faciles à déterminer lors des analyses de sang (par exemple la bilirubine) ne sont pas suffisamment sensibles pour refléter les changements fonctionnels subtils après une chimiothérapie. Le test au vert d’indocyanine a une sensibilité plus élevée, mais il n’est guère utilisé en Europe dans les pays germanophones. A Winterthur, nous considérons la scintigraphie hépatique, également appelée HIDA-scan, comme l’étalon-or. Elle donne des informations très sensibles sur la fonction des zones précises du foie qui restent après la résection, ce que l’on appelle la “réserve hépatique”. En outre, une biopsie du foie non atteint par la tumeur peut également fournir des informations importantes sur la présence d’un remaniement fibrotique, voire d’une cirrhose, qui limiterait fortement la capacité de régénération du foie et rendrait impossible une résection hépatique étendue.

Est-il possible d’augmenter la taille du foie restant ?

La plupart des patients ne présentent pas d’atteinte tumorale étendue du foie (par exemple des métastases de petit volume) et une résection de tous les foyers peut souvent être réalisée de manière sûre et efficace, dans 80% des cas, elle est même possible par laparoscopie. (Fig. 1). L’intervention mini-invasive a notamment l’avantage d’accélérer la récupération du patient et de réduire les adhérences intra-abdominales, ce qui est un avantage pour le patient en cas d’intervention répétée. Si la réserve hépatique ne s’avère pas assez importante, il est possible de faire croître le foie avant la résection par certaines méthodes. Dans ce cas, le flux de la veine porte est bloqué soit par embolisation (embolisation percutanée de la veine porte, PVE), soit par ligature chirurgicale (ligature de la veine porte, PVL), ce qui entraîne une croissance du côté opposé du foie.

Comment fonctionne une EPP ?

L’EPV consiste à introduire des préparations plastiques spéciales ou des coils dans les branches de la veine porte qui alimentent la partie du foie à réséquer. L’occlusion des veines portales entraîne une hypertrophie des segments à laisser en place (i.e. du FLR). Dans le cas de métastases colorectales bilobaires, deux opérations sont souvent réalisées l’une après l’autre. La première opération consiste à retirer les métastases dans le futur parenchyme hépatique restant (Fig. 1) – suivie d’une EPV percutanée, puis, dans une seconde opération, d’une résection des zones embolisées du foie encore atteintes par la tumeur. Ces procédures permettent de réaliser une résection hépatique étendue chez des patients considérés comme techniquement non résécables en raison d’un FLR trop faible lors de l’évaluation initiale. Cette procédure chirurgicale en deux temps permet de réduire le risque d’insuffisance hépatique postopératoire. La survie à long terme des patients opérés en deux temps est la même que celle des patients traités par une seule opération.

Qu’est-ce que ALPPS ?

Outre l’EPP, d’autres stratégies sont en discussion pour stimuler la régénération du foie. La modification du FLR peut ainsi être obtenue de manière opérationnelle, par exemple, dans une opération en deux étapes appelée “ALPPS”. La première étape consiste à sectionner le parenchyme hépatique en plus de la ligature d’une branche de la veine porte. De ce fait, la partie du foie qui restera à l’avenir (FLR) s’hypertrophiera beaucoup plus rapidement qu’en cas d’occlusion de la veine porte seule. La deuxième étape consiste à compléter l’hépatectomie. L’avantage principal de cette technique est que la probabilité d’une résection complète de la tumeur est encore plus élevée avec cette stratégie qu’avec les méthodes conventionnelles PVE et PVL. Il semble toutefois que le tissu hépatique à croissance rapide ne fonctionne pas aussi bien que le tissu à croissance lente. En outre, le taux de complications encore assez élevé de cette opération suscite certaines inquiétudes.

D’autres développements concernant la manipulation du tissu hépatique sont en cours d’étude. Parmi celles-ci figure par exemple l’innovante embolisation veineuse double, qui consiste à emboliser par voie percutanée la veine hépatique ipsilatérale en plus de l’EPV (Fig. 2). Cette méthode permet d’obtenir une hypertrophie du FLR aussi rapide que dans le cas de l’ALPPS, sans avoir à effectuer deux opérations.

Est-il possible de réduire la taille des métastases ?

Les patients présentant des métastases extensives sont souvent des candidats inappropriés pour une résection hépatique en raison de l’étendue et de la répartition anatomique des foyers hépatiques. Outre la manipulation du volume du foie, la chimiothérapie peut entraîner une réduction impressionnante de la taille (appelée downsizing) de la charge tumorale initiale. Les thérapies oncologiques combinées utilisées dans ce contexte, comme le schéma FOLFOX, sont souvent associées à des anticorps dirigés contre les facteurs de croissance tumorale, comme le cétuximab et le bévacizumab (fig. 3). Grâce à ces thérapies, plus de 50% des patients initialement non résécables le sont finalement grâce à ce downsizing.

Messages Take-Home

L’ablation des métastases hépatiques colorectales peut être curative et prolonge la survie. La détermination de la résécabilité est basée sur des critères oncologiques et chirurgicaux.
D’un point de vue oncologique, il doit être possible de procéder à l’ablation complète de toutes les zones tumorales vitales, tant intra- qu’extrahépatiques, dans un but curatif.
D’un point de vue technique, la résécabilité est assurée lorsque toutes les métastases vitales peuvent être retirées avec des marges de résection microscopiques négatives et un volume résiduel de foie suffisant. Pour ce faire, l’équipe interdisciplinaire traitante dispose d’une série de procédures bien établies qui visent à la fois à manipuler la réserve hépatique et à réduire l’envahissement tumoral. Même en cas de métastases extensives du foie, un traitement curatif est envisagé.

Littérature complémentaire :

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