En cas de souhait d’absence de cicatrice dans la zone visible du cou, une opération endoscopique de la thyroïde peut être proposée. Après l’accès au lifting du visage à la racine des cheveux développé en 2008 (EndoCATS), la première publication sur un déplacement de l’incision dans la muqueuse buccale presque sans cicatrice (TOETVA) a suivi en 2016. Le dernier développement est une combinaison de ces deux méthodes, ce qui permet d’obtenir un résultat chirurgical optimisé sans cicatrice – une percée dans le domaine de la chirurgie thyroïdienne sans cicatrice visible.
Les opérations de la thyroïde font partie des interventions les plus fréquentes en chirurgie viscérale, avec une moyenne de 48 opérations dans l’UE et de 39 pour 100 000 habitants en Suisse. Le Suisse Theodor Emil Kocher (1841-1917) a fondé la “chirurgie physiologique” moderne et a été le premier chirurgien au monde à recevoir le prix Nobel de médecine en 1909 pour ses recherches expérimentales sur la physiologie et la chirurgie de la thyroïde. Kocher est à l’origine de la coupe actuelle entre le larynx et la jugulaire, appelée coupe du col de Kocher en son honneur. Kocher a également résolu le problème de la mortalité périopératoire élevée dans la chirurgie de la thyroïde. Aujourd’hui, la chirurgie thyroïdienne est l’une des opérations les plus sûres, avec une mortalité et une morbidité périopératoires faibles. Les taux de complications sont relativement faibles, avec 0,8% pour la parésie récurrente permanente, 0-3% pour l’hypothyroïdie permanente des parathyroïdes et 1,7% pour l’hémorragie secondaire nécessitant une révision, même si l’on peut s’attendre à de nouvelles améliorations dans ce domaine grâce à l’utilisation de techniques modernes.
Objectif du traitement : absence de cicatrices
La prochaine étape dans le développement de la chirurgie thyroïdienne à très faible risque est l’intégrité esthétique – l’absence de cicatrices dans le décolleté [1]. Grâce à l’utilisation de la vidéo-endoscopie moderne, Paolo Miccoli – l’un des trois pionniers [2] de la chirurgie thyroïdienne par vidéo-endoscopie – a déjà réussi à réduire la taille du col de Kocher en 1998. Dans le contexte d’une cicatrisation inesthétique dans 4,5 à 16% [3] des cas, en particulier chez les jeunes femmes atteintes d’affections de surcroît généralement bénignes, cette évolution était probablement attendue. La méthode dite MIVAT a été et est encore largement utilisée aujourd’hui. Elle est facile à apprendre et peu coûteuse. La réduction de la cicatrice présente toutefois des inconvénients. En raison de l’étirement de la peau nécessaire à cette opération, les cicatrices en forme de bourrelets sont beaucoup plus fréquentes [4]. De plus, la cicatrice est plus petite mais toujours exposée (Fig. 1). La solution de déplacer l’incision vers des zones cutanées moins exposées ne s’est donc pas fait attendre. C’est la naissance de la chirurgie thyroïdienne sans cicatrices visibles. La première approche par l’aisselle d’Ikeda, en 2003, est aujourd’hui contestée. Plus intéressant est l’accès de lifting à la racine des cheveux (EndoCATS) de Schardey et Schopf en 2008 (Fig. 2). Une approche particulièrement prometteuse aujourd’hui est le déplacement de l’incision dans la muqueuse buccale (TOETVA), pratiquement sans cicatrice, qui a été publiée pour la première fois par Anuwong en 2016 et qui est maintenant proposée dans plus de 50 centres. (Fig.3).
Optimisation grâce à une méthodologie combinée
La technique transorale (TOETVA), encore très récente, consiste à insérer trois trocarts dans la région de la face interne de la lèvre inférieure, dans ce que l’on appelle le vestibule oral. L’opération peut ainsi être réalisée entièrement par voie endoscopique et, en fin de compte, de manière peu invasive. Il existe toutefois une limite à 30 ml de volume de lambeau pour la thyroïde molle. Même des nodules importants ou un organe très ferme réduisent drastiquement le volume pouvant être retiré. La cause en est la difficulté de récupération de la glande par le trou d’aiguille que constitue la pointe du menton. Alors que dans les pays asiatiques, une autre physionomie limite moins la récupération, c’est surtout le menton proéminent des Caucasiens, associé à une glande thyroïde plus grande, qui est responsable de cette disproportion sous nos latitudes. L’équipe Karakas, Klein et Schopf a réussi à résoudre ce problème en janvier 2018, lorsqu’elle a discuté d’un cas récent. Une jeune patiente présentant un lobe thyroïdien de 65 ml souhaitait une opération sans cicatrice visible en raison de son activité professionnelle. Toutes les méthodes courantes d’opération de la thyroïde sans cicatrice visible ont été discutées avec la patiente.
La patiente a refusé par principe l’opération dite ABBA, sur l’aisselle et le sein. Dans ce cas, la récupération ainsi que l’opération sur la thyroïde elle-même seraient possibles jusqu’à environ 100 ml. Mais cette méthode a récemment été discréditée par l’utilisation de robots aux États-Unis, dont l’issue a été catastrophique. En outre, les patientes hésitent à recourir à l’accès auxiliaire nécessaire par le sein. En revanche, l’opération endoscopique par la racine des cheveux rétro-auriculaires (accès par lifting, EndoCATS) permet de récupérer même les glandes thyroïdes particulièrement volumineuses tout en offrant une excellente visibilité des structures menacées lors de l’opération. Malheureusement, l’espace disponible lors de l’opération est trop petit pour pouvoir disséquer facilement ces lambeaux de thyroïde. La limite est donc de 45 ml par lobe thyroïdien. La chirurgie transorale TOETVA, en revanche, permet d’opérer des glandes thyroïdes de grande taille, ne nécessite pas d’accès par le sein et les instruments sont placés à un bon angle les uns par rapport aux autres, ce qui facilite considérablement le travail du chirurgien. (Fig. 4). L’inconvénient est que seuls de très petits lobes thyroïdiens peuvent être récupérés par le chas de l’aiguille au menton. L’idée innovante pour résoudre le problème de la patiente était évidente – combiner la procédure idéale pour la résection (TOETVA) avec la meilleure procédure pour la récupération, même des grandes préparations (EndoCATS). Le lobe thyroïdien a ainsi pu être réséqué par voie transorale et récupéré par voie rétro-auriculaire. La combinaison des deux procédures a fait la différence et représente ainsi une percée dans la chirurgie thyroïdienne sans cicatrices visibles (Fig. 5).
Une approche prometteuse
En principe, une opération endoscopique de la thyroïde est proposée lorsque le souhait est de ne pas avoir de cicatrice dans la zone visible du cou. En outre, de plus en plus de rapports font état d’autres avantages potentiels de la chirurgie endoscopique. Outre une plus grande satisfaction des patients, les patients opérés par endoscopie se plaignent nettement moins de douleurs immédiatement après l’opération [5]. En particulier, les patients opérés par voie endoscopique ont moins de problèmes de déglutition au cours de la première année. La raison pourrait être l’absence d’adhérence de l’unité laryngotrachéale au platysma, qui n’a pas besoin d’être sectionné lors d’une opération endoscopique. Le fait que la résection complète lors de l’ablation de carcinomes différenciés de la thyroïde soit plus efficace que la chirurgie classique n’a été démontré que récemment sur la base du taux de thyroglobuline postopératoire. Mais le résultat de l’enquête doit certainement être étayé par d’autres études menées dans d’autres centres. Cependant, les résultats à long terme sur les tumeurs malignes de la thyroïde font encore défaut.
Entre-temps, un groupe de travail international a été créé et les résultats des opérations ont été centralisés. La taille maximale du lobe de 105 ml à ce jour pour l’accès TOVARA ne représente probablement pas encore la limite de la méthode et il semble qu’au moins un tiers des patientes atteintes de thyroïde soient éligibles pour une telle procédure endoscopique. La combinaison de la chirurgie transorale et de l’incision de récupération semble particulièrement prometteuse. Mais l’avenir nous dira si c’est précisément la combinaison d’une incision à la racine des cheveux ou d’une récupération axillaire qui s’imposera. Les opérations de la thyroïde sans cicatrices visibles sont aujourd’hui tout à fait sûres et répandues dans le monde entier. Bien qu’ils ne fassent pas encore partie du répertoire standard de tous les centres de la thyroïde, ils constituent, entre les mains de chirurgiens spécialisés, une excellente alternative à la traditionnelle incision du col de Kocher pour de nombreux patients.
Littérature :
- Arora A, et al : The perception of scar cosmesis following thyroid and parathyroid surgery : A prospective cohort study. International Journal of Surgery 2016 ; 25 : 38-43.
- Miccoli P, et al : Minimally invasive surgery for thyroid small nodules : preliminary report. J Endocrinol Invest 1999 ; 22(11) : 849-851.
- Baker R, Urso-Baiarda F, Linge C, Grobbelaar A : Cutaneous scarring : a clinical review. Dermatol Res Pract 2009 : 1-7.
- Dordea M, Aspinall SR : Couverture à court et à long terme des cicatrices de thyroïdectomie cervicale. Ann R Coll Surg Engl 2016 ; 98(1) : 11-7. doi : 10.1308/rcsann.2016.0022. Revue.
- Ikeda Y, et al : Bénéfices cliniques de la thyroïdectomie endoscopique par l’approche axillaire. J Am Coll Surg 2003 : 196(2) : 189-195.
- Dionigi G, Chai YJ, Tufano RP, et al. : Thyroïdectomie endoscopique transorale via une approche vestibulaire : pourquoi et comment ? Endocrine . 2018 Feb;59(2) : 275-279.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2019, 14(10) : 36-37
