La chirurgie des varices avec stripping de la veine saphène reste un élément important de l’éventail des traitements des maladies variqueuses et est préférable aux procédures endoveineuses pour certaines formes de varices. Plus de 15 ans après l’introduction des procédures endoluminales par cathéter pour le traitement de l’insuffisance veineuse tronculaire, les méthodes d’ablation thermique sont devenues la norme dans le traitement de la maladie variqueuse, mais le développement dans le domaine des techniques endoveineuses n’est pas encore terminé. D’autres études prospectives sur les thérapies endoveineuses doivent fournir des données à long terme sur les taux de recanalisation, l’amélioration des symptômes cliniques et de la qualité de vie par rapport à la chirurgie classique. Le défi consiste à adapter au mieux le traitement de l’affection variqueuse aux besoins du patient en choisissant les procédures thérapeutiques ou les combinaisons appropriées.
La varicose, avec ses séquelles d’insuffisance veineuse chronique, est l’une des maladies les plus fréquentes dans le monde occidental, avec une prévalence de 6 à 23%. L’étude sur les veines de Bonn, réalisée en 2003, a montré qu’un homme sur cinq et une femme sur trois souffrent de varices. La varicose primaire est une maladie dégénérative de la paroi veineuse ou des veines. -Les valvules veineuses dans le système veineux superficiel des jambes. L’étiologie exacte n’est pas totalement élucidée. Sous l’influence de différents facteurs (par ex. prédisposition génétique, stress orthostatique, grossesse, prise de contraceptifs), des varices de gravité variable se forment. Les objectifs du traitement de la maladie variqueuse sont – outre le gain de qualité de vie et un effet cosmétique non négligeable – la régression des symptômes liés à la varicose, une prévention de la progression de la maladie veineuse par l’élimination du reflux superficiel et la prévention de l’ulcère de jambe.
Les options thérapeutiques comprennent des mesures conservatrices (thérapie de compression, drainage lymphatique, activation de la pompe musculo-molletière, etc.) et chirurgicales-interventionnelles (chirurgie classique, ablation endoveineuse, valvuloplastie, sclérothérapie).
Opération classique
La chirurgie classique des varices, qui comprend la crossectomie, le stripping veineux, la phlébectomie et la ligature des perforantes, ou la ligature des perforantes, est la plus courante. -L’exérèse, souvent réalisée sous anesthésie générale, mais également sous anesthésie locorégionale ou locale, interrompt la circulation pathologique de recirculation et entraîne la normalisation de l’hémodynamique veineuse. Dans le cadre de la crossectomie inguinale, l’objectif est d’assainir la grande veine saphène en ligaturant toutes les branches latérales qui la rejoignent depuis l’aine jusqu’à la veine fémorale commune, et de ligaturer les éventuelles branches qui rejoignent séparément la veine profonde. Après avoir déposé le tronc veineux insuffisant sur la veine profonde, le stripping (inversé) est effectué jusqu’au point d’insuffisance distal. Les veines perforantes insuffisantes éventuellement diagnostiquées en plus doivent être ligaturées ou extirpées. L’étendue et la nécessité de la ligature des veines perforantes pour éviter une récidive sont controversées. Les branches latérales variqueuses existantes, gênantes sur le plan esthétique et fonctionnel, sont en outre retirées en un ou deux temps à l’aide de crochets de phlébectomie dans le cadre de l’anesthésie générale de l’opération classique des varices ou sous anesthésie tumescente ou locale en complément d’une autre procédure thérapeutique. Le succès de la chirurgie des varices, avec un taux d’occlusion de la veine saphène de 97,2% en postopératoire immédiat et de 95,2% à un an, constitue la référence pour les autres procédures thérapeutiques. En cas de récidive, il convient de distinguer s’il s’agit d’une erreur technique, d’une néovascularisation ou d’une progression de la maladie sous-jacente.
Valvuloplastie externe
La reconstruction de la valve de l’orifice ou l’intervention sur la valve le long du tronc de la grande veine saphène par valvuloplastie extraluminale est une autre procédure chirurgicale, mais qui préserve la veine et qui est particulièrement indiquée pour les maladies des veines souches au stade précoce (Hach I). Les sections de veines concernées sont exposées, puis le calibre des vaisseaux est réduit par un patch en plastique, à la manière d’un “bandage”.
Procédures de thérapie endoluminale
Dans le but de réduire l’invasivité, d’éviter une anesthésie générale en utilisant une anesthésie tumescente ou locale et de raccourcir la convalescence, des procédures endoveineuses guidées par ultrasons ont été établies ces dernières années, qui induisent thermiquement, chimiquement ou/et mécaniquement une phlébite du segment de veine à traiter (généralement une veine troncale), sans nécessiter de crossectomie chirurgicale.
Dans la plupart des procédures endoluminales, une sonde cathéter est placée de manière similaire au niveau du point d’insuffisance distal, généralement par voie percutanée sous contrôle échographique, directement ou par l’intermédiaire d’une gaine, à environ 1,5-2 cm de distance de la crosse ou de l’artère. positionné à l’embouchure de la veine souche. Pour les procédures d’ablation thermique, une anesthésie tumescente est nécessaire pour protéger les tissus environnants. Pour ce faire, l’injection de liquide tumescent, si possible intrafasciale, doit réduire la distance entre la veine et la peau ou le tissu conjonctif. La surface des fascias musculaires peut être augmentée.
Ablation thermique endoveineuse
Ablation endoluminale par radiofréquence : deux cathéters concurrents sont actuellement disponibles pour la thérapie endoluminale par radiofréquence : le cathéter VNUS-Closure-Fast® et le cathéter RFITT/F-care®. Dans le cas de VNUS-Closure-Fast®, un embout de 7 cm est chauffé à 120° par une énergie radiofréquence. Le traitement des segments veineux ne se fait pas par rétraction continue, mais par segments ; par rapport au modèle précédent VNUS-Closure®, l’énergie délivrée à la paroi veineuse est plus importante. Un taux d’occlusion primaire (occlusion de la veine saphène) de 99% est obtenu trois jours après l’intervention, il est de 95,2% à un an.
La thermothérapie induite par radiofréquence (RFITT/F-care®) consiste à positionner un cathéter bipolaire en duplex à proximité de la crosse. Sous un retrait continu, la veine est ensuite chauffée et fermée par le courant à haute fréquence contrôlé par impédance. Les taux de fermeture sont similaires.
Thérapie endoluminale au laser : cette méthode, également pratiquée sous anesthésie tumescente périveineuse, consiste à faire avancer l’extrémité de la sonde d’un câble à fibres optiques, guidée par ultrasons, depuis la partie distale jusqu’à la région de l’orifice de la veine souche, en ponctionnant ou en exposant la veine souche. La veine est ensuite chauffée radialement à l’aide d’une énergie laser à des températures pouvant atteindre 120°, ce qui provoque des dommages thermiques sur la paroi veineuse. Cela entraîne la rétraction de la varice et la formation d’une occlusion thrombotique. L’efficacité de l’occlusion dépend de l’énergie utilisée (joules) et du diamètre de la veine. L’application de l’énergie laser peut être pulsée ou continue. Les taux d’occlusion primaire avec le laser à diode perfectionné émettant une longueur d’onde radiale de 1470 nm sont de 98% après trois jours d’intervention ; après un an, 94% des veines souches sont occluses.
Ablation endoveineuse non thermique par cathéter
Les avantages décisifs de ces procédures sont l’absence de nécessité d’anesthésie ou de tumescence perveineuse, et donc la possibilité de les réaliser sous anesthésie locale pure au point de ponction de la veine.
Sclérose endoluminale à la mousse assistée par cathéter : la sclérose endoluminale à la mousse assistée par cathéter consiste à placer un cathéter de type Fogarty à travers une gaine. Après dilatation d’un ballonnet qui empêche l’écoulement proximal de l’agent sclérosant sous forme de mousse, le polidocanol 0,25-3% est appliqué sous forme de mousse directement dans la zone de l’orifice et en se retirant dans le tronc de la veine. Le diamètre de la veine et la quantité maximale de mousse recommandée limitent la procédure – avec un taux de récidive relativement élevé (environ 20% après trois ans).
Sclérose endoluminale mécano-chimique par cathéter : La procédure ClariVein® est une sclérose mécanique au cours de laquelle l’extrémité pliée du cathéter tourne à environ 3500 tr/min le long de la paroi veineuse en se rétractant, provoquant un spasme et des lésions veineuses. En cas d’application simultanée de polidocanol liquide, celui-ci est distribué et entraîne une occlusion permanente de la veine (taux d’occlusion de 99% après trois jours et de 94% après un an).
Colle veineuse : la colle veineuse (VenaSeal®) est la dernière procédure endoveineuse par cathéter, qui consiste à délivrer du cyanoacrylate via un cathéter sous contrôle échographique et compression. Avec des taux d’occlusion primaire élevés, il existe à ce jour peu de données sur les évolutions tardives (taux d’occlusion à un an de 92%).
Sclérothérapie
La sclérose chimique des varices repose également sur une lésion locale de l’endothélium visant à fibroser et à oblitérer durablement la veine malade. L’injection de sclérosant liquide ou sous forme de mousse (souvent du polidocanol 0,25-3%) constitue le premier choix pour les varices réticulaires ou les télangiectasies. La sclérose à la mousse est également une option de traitement bien tolérée pour le traitement des ulcères de jambe (sclérose des varices dans la zone de l’ulcère) ou pour les modifications variqueuses difficilement accessibles par d’autres méthodes thérapeutiques (par ex. les varices pudendales ou vulvaires). Étant donné que le volume maximal de mousse pouvant être appliqué recommandé (env. 10 ml par application), la sclérose par mousse atteint ses limites à partir d’un diamètre de veine de 8 mm. Les taux d’occlusion pour le traitement des veines tronculaires sont inférieurs à ceux de la chirurgie et des procédures endoluminales (taux d’occlusion de 98% à trois jours, mais seulement de 83% à un an).
Conclusion
Toutes les méthodes de traitement des varices ont leur raison d’être. Le défi du traitement moderne des varices consiste – outre un diagnostic précis avec échographie duplex du système veineux superficiel et profond – à trouver le traitement adapté au stade et aux besoins du patient (des combinaisons sont également possibles) et à l’appliquer correctement dans le temps.
En outre, les aspects actuels de la facturation et du paiement doivent être pris en compte lors du choix de la procédure. Ici aussi, l’opération classique concernant les DRG et les DRC s’applique. Tarif TARMED comme référence. A partir de 2016, l’assurance obligatoire des soins rembourse désormais, dans le domaine ambulatoire, les procédures thermiques endoveineuses (thérapie au laser et par radiofréquence) en tant que postes analogues. Toutefois, la tarification définitive n’aura pas d’influence sur le choix de la procédure avant 2017, date de la révision globale de la structure tarifaire ambulatoire.
Littérature complémentaire :
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