Choix optimal de l'appareil en cas d'asthme et de BPCO

La première étape de la prescription d’une thérapie par inhalation est le choix optimal de l’appareil. Celle-ci doit être basée sur des facteurs liés au patient (capacité de coopération, débit inspiratoire réalisable et sévérité de l’obstruction) et sur la connaissance des caractéristiques physiques et techniques du dispositif. Une bonne instruction et un contrôle périodique du traitement par inhalation sont importants. Dans la BPCO (“maladie pulmonaire obstructive chronique”) avec une obstruction modérée à sévère, le premier choix pour le traitement par inhalation est une préparation combinée LAMA/LABA, qui entraîne une amélioration fonctionnelle et une réduction du taux d’exacerbation. Les stéroïdes topiques ne doivent être envisagés qu’en cas d’indication claire (composante asthmatique) ou de résultat insatisfaisant sous LAMA/LABA avec un VEMS <50% sous forme de trithérapie. Le traitement de base de l’asthme bronchique est une combinaison CSI/LABA avec une dose de CSI adaptée aux symptômes. Avec Symbicort, il est également possible de suivre une thérapie selon le principe SMART (“Symbicort Maintenance and Reliever Therapy”).

Alors que pendant longtemps, seuls quelques médicaments étaient disponibles pour le traitement de l’asthme bronchique et de la BPCO, le nombre de substances, de combinaisons et de formes galéniques a énormément augmenté en quelques années. Le traitement de la BPCO, en particulier, a connu une évolution si rapide qu’il est difficile pour les non-spécialistes d’en avoir une vue d’ensemble actualisée.

Nous sommes habitués à réfléchir au choix des médicaments, à la posologie et aux intervalles d’administration, ainsi qu’aux éventuelles interactions. En cas de traitement par inhalation, il faut en outre choisir le mode d’administration optimal. Il est bien connu que l’adhésion au traitement par inhalation est souvent mauvaise ; des erreurs d’application sont souvent commises, de sorte que le traitement n’est pas efficace [1]. Cet élément doit être pris en compte dans le choix du traitement.

Influence des facteurs liés aux particules et aux patients

Le dépôt d’un aérosol dans les voies aériennes, tout comme les particules d’un inhalateur de poudre, dépend de la taille des particules (“Mass Median Aerodynamic Diameter” [MMAD]) et du flux d’inspiration. Les particules avec un MMAD de >5 μm n’atteignent que les voies aériennes centrales et non périphériques comme souhaité. Les particules ayant un MMAD de 1-5 μm, appelées “Fraction de particules fines” (FPF), atteignent – comme souhaité pour le traitement avec des bronchodilatateurs ou des stéroïdes topiques – les voies respiratoires moyennes et petites et y sont déposées par sédimentation. De très petites particules avec un MMAD de <1 μm atteignent les alvéoles par diffusion ou sont expirées à nouveau (Fig. 1). Pour assurer une bonne sédimentation des particules, il convient, à la fin de l’inhalation, de retenir son souffle pendant 5-10 sec. être arrêtée. Pour optimiser le dépôt d’un aérosol-doseur (AD), avec ou sans chambre d’amorçage, il convient d’administrer à l’adulte une dose de 4 à 5 sec. de produit. être inhalés. Cela garantit un débit optimal d’environ 30 l/min. Avec un inhalateur de poudre, il faut inhaler aussi profondément et fermement que possible pour générer une FPF suffisante. Un flux turbulent doit être créé à l’intérieur du dispositif, qui désagrège les particules et génère les particules fines souhaitées [2,3]. De plus, la maladie pulmonaire présente influence le dépôt d’aérosols. En cas de trouble ventilatoire obstructif sévère ou de “mucosplugging”, beaucoup moins de particules sont déposées en périphérie. Les bronchodilatateurs développent leur plus grand effet dans les voies aériennes moyennes (“conducting airways”), tandis que les corticostéroïdes sont probablement mieux distribués de manière uniforme jusqu’à la périphérie, car les modifications inflammatoires se manifestent jusque dans les plus petites voies aériennes.

Pour qu’une thérapie par inhalation soit efficace, elle doit être non seulement régulière, mais aussi techniquement correcte. Des études multiples ont montré que seulement environ 30% des patients utilisent leur inhalateur-doseur ou leur inhalateur à poudre de manière optimale, environ 40% de manière acceptable, mais environ 30% avec une technique insuffisante [4,5]. Une bonne instruction et un contrôle régulier de la technique d’inhalation sont des facteurs essentiels pour une thérapie par inhalation réussie. Les patients âgés, en particulier, n’utilisent souvent pas correctement leur inhalateur malgré de bonnes instructions. Le choix de la thérapie par inhalation doit donc également s’orienter sur les capacités du patient. Si possible, il ne faut pas prescrire plusieurs systèmes en même temps. La prescription de préparations combinées est utile pour simplifier le traitement. Lorsqu’un patient maîtrise l’utilisation d’un inhalateur, il ne doit pas passer à un autre sans raison valable.

Inhalateurs disponibles

Aérosols doseurs (AD) : les AD sont le mode d’administration le plus populaire depuis les années 1950. Le récipient est sous pression, le médicament et l’agent propulseur sont sous forme liquide. Le chlorofluorocarbone (CFC), autrefois utilisé comme gaz propulseur, a été remplacé par des hydrofluoroalcanes (HFA) depuis son interdiction dans tous les DA. Par rapport aux anciens CFC-DA, la vitesse de fuite des HFA-DA est un peu plus faible et la sensation de froid (appelée effet fréon) un peu moins importante. La vitesse de sortie et l’effet de refroidissement peuvent être encore réduits en ajoutant un peu d’alcool, comme c’est le cas dans le ^Foradil®, l’^Alvesco® et le ^Qvar®. La plupart des DA se présentent sous forme de dispersion, elles doivent être agitées avant utilisation. Les exceptions sont les stéroïdes topiques ^Alvesco® (ciclésonide) et ^Qvar® (diproprionate de béclométhasone), dans lesquels le médicament est dissous dans le gaz propulseur. Ces DA produisent des particules beaucoup plus petites de seulement 1,2 μm MMAD (“Extra-Fine Particles”) avec un meilleur dépôt périphérique et une vitesse de sortie beaucoup plus faible. Lors de la première utilisation et en cas de non-utilisation pendant plusieurs jours, tous les DA doivent être préparés en pulvérisant deux coups dans l’environnement. Les AD conventionnels doivent être utilisés avec une chambre d’amorçage pour résoudre le problème de la vitesse de sortie élevée et de la coordination difficile. Le dépôt pulmonaire peut ainsi être augmenté de 15 à environ 40%. DA avec médicament dissous atteignent un très bon dépôt, jusqu’à 60%, même sans chambre d’amorçage. Néanmoins, pour minimiser les problèmes de coordination, l’utilisation d’une chambre d’amont est souvent recommandée. Les anciennes grandes chambres de préchauffage ont disparu et seules des chambres de préchauffage antistatiques plus petites, comme Aerochamber ^plus® ou ^Vortex®, sont utilisées aujourd’hui. La Ventoline DA, en tant que médicament d’urgence à emporter, peut être utilisée comme compromis sans chambre d’amorçage, mais pas en cabinet médical ou dans les services d’urgence comme pour tester la réversibilité en spirométrie.

Inhalateurs de poudre (“Dry Powder Inhaler” [DPI]) : Plusieurs DPI ont été introduits ces dernières années. Tous nécessitent un flux d’inspiration différent d’un produit à l’autre pour générer les particules [6]. Or, celui-ci est toujours plus élevé que pour un DA. La plupart des patients sont capables de générer un flux d’inspiration suffisant. En cas d’hyperinflation sévère, c’est plutôt la capacité à fournir un volume inspiratoire suffisant pour inhaler la totalité du médicament qui pose problème. Cela peut être compensé par deux inhalations dans le cas des systèmes à gélules. En outre, les DPI se distinguent par leur résistance à l’inhalation. Une résistance élevée rend certes difficile l’obtention d’un débit élevé, mais la vitesse d’inhalation plus faible qui en résulte conduit à un dépôt plus homogène. Les systèmes de capsules ^Handyhaler® (pour Spiriva) et ^Breezhaler® (pour ^Onbrez®, ^Seebri®, ^Ultibro®) sont petits et maniables, mais l’insertion des capsules nécessite une certaine habileté. Le patient doit être informé que les gélules, lorsqu’elles sont correctement insérées, produisent un son vibrant lors de l’inhalation. L’un des avantages de ces systèmes est qu’il est possible de vérifier si le patient a inhalé toute la quantité de médicament (ouverture des capsules pour le ^Handyhaler®, capsules transparentes pour le ^Breezhaler®). Outre les systèmes de capsules, plusieurs DPI multi-doses sont disponibles. Le ^Turbuhaler® (pour ^Symbicort®, ^Pulmicort®, Bricanyl) est établi depuis des années, pratique et simple, mais il est quelque peu sujet à des erreurs de manipulation, en particulier chez les patients âgés. ^Turbu+® sera bientôt disponible en Suisse. Il s’agit d’un accessoire électronique basé sur une application qui se fixe sur le Turbuhaler et permet de documenter sans faille le traitement par inhalation via un smartphone. L’intuitif Discus® (pour ^Serevent®, ^Axotide®, ^Seretide®) sera sans doute de plus en plus supplanté par l’Ellipta® (pour ^Anoro®, ^Relvar®, ^Incruse®, ^Arnuity®), encore plus facile à utiliser et qui se charge automatiquement à l’ouverture du capuchon. Le ^Gennuair® (pour ^Eklira®) est le seul DPI à garantir un débit inspiratoire suffisant, l’appareil ne libérant la dose que lorsqu’un débit inspiratoire suffisant est atteint. Les DPI permettent d’obtenir un dépôt pulmonaire satisfaisant d’environ 30%.

Soft Mist Inhaler : Depuis peu, le système Soft Mist Inhaler ^Respimat® (pour ^Spiolto®, ^Striverdi® et bientôt ^Spiriva®), un inhalateur multi-doses pratique, est également disponible en Suisse. Grâce à un mécanisme à ressort, la solution médicamenteuse est pressée à travers deux buses en silicium et un aérosol très fin est produit. Celui-ci se caractérise par une faible vitesse de sortie et un nuage de pulvérisation très stable (jusqu’à 1,5 sec.). Un gaz propulseur n’est pas nécessaire. Le ^Respimat® permet une inhalation relativement lente et demande moins de coordination que les AD habituels. Contrairement aux DPI, la taille des particules est indépendante du flux d’inspiration. On obtient une très bonne déposition pulmonaire de 40-50% de la dose libérée.

Inhalation humide : l’utilisation d’un nébuliseur doit aujourd’hui se limiter à des cas isolés, lorsque les appareils mentionnés ci-dessus ne permettent pas d’obtenir un résultat satisfaisant, ainsi qu’aux situations d’urgence en cas de BPCO et d’asthme. La taille des particules est déterminée par la tête du nébuliseur et le flux appliqué. Seuls les têtes de nébulisation et les compresseurs qui ont été validés doivent être combinés. Si vous utilisez de l’air comprimé à partir d’un raccord mural, veillez à ce que le débit soit optimal pour la tête du nébuliseur (généralement 6-8 l/min.) doit être pris en compte. Les nébuliseurs dotés d’un système de valve qui empêche la perte d’aérosol dans l’environnement (par exemple, Pari LC Plus) augmentent la dose de médicament disponible. Dans la mesure du possible, les adultes doivent inhaler avec un embout buccal et non un masque facial afin d’éviter la fonction de filtration indésirable du nez. Pour l’inhalation humide, seuls les bronchodilatateurs à courte durée d’action et un stéroïde topique (Pulmicort^® Respules) est disponible.

Choix des médicaments

BPCO : le but du traitement de la BPCO est d’améliorer la fonction pulmonaire, mais surtout les performances physiques et la qualité de vie. La réduction du taux d’exacerbation est également essentielle. Les exacerbations de la BPCO sont un facteur de mauvais pronostic [7]. Ils sont la cause d’hospitalisations coûteuses, sont très pénibles pour les patients et affectent considérablement leur qualité de vie. C’est pourquoi les recommandations thérapeutiques actuelles ne se basent plus uniquement sur la sévérité de l’obstruction, mais sur une classification multidimensionnelle de la BPCO, basée sur la sévérité de l’obstruction, la dyspnée, mesurée par le simple “questionnaire modifié du Conseil de la recherche médicale” (mMRC). (Tab. 1) ou le test d’évaluation de la BPCO (CAT), qui évalue les symptômes de la maladie en huit questions [8]. Le test aboutit à un score de 0 à 40. Le questionnaire CAT est disponible dans de nombreuses langues et peut être consulté en ligne [9]. Le troisième facteur déterminant est la fréquence des exacerbations, jusqu’à une exacerbation/an sans hospitalisation est tolérable, les patients avec ≥2 exacerbations ou une hospitalisation sont jugés comme ayant un traitement insatisfaisant. Sur la base de ces facteurs, les patients atteints de BPCO peuvent être classés en quatre groupes (A-D), qui orientent le traitement (Fig. 2).

Les directives thérapeutiques sont présentées en détail et sous forme de résumé sur le site Internet de la “Global Initiative for Obstructive Lung Disease” [10]. Les classes de médicaments utilisées sont les suivantes : bêtamimétique à courte durée d’action (SABA), bêtamimétique à longue durée d’action (LABA), antimuscarinique à longue durée d’action (LAMA) et stéroïdes topiques (ICS) (tab. 2 et 3).

Tous les patients symptomatiques doivent recevoir un bêtamimétique à courte durée d’action (SABA) comme médicament d’urgence. Pour les patients du groupe A, cela est suffisant. Les patients plus symptomatiques avec une obstruction modérée et sans exacerbations fréquentes (groupe B) reçoivent un LAMA en première intention. Si l’effet est insuffisant ou si le patient est très symptomatique, on utilise directement une combinaison LAMA/LABA. De multiples études ont montré que l’association LAMA/LABA est supérieure à la monothérapie et à l’association LABA/ICS en termes d’amélioration de la fonction pulmonaire, des performances et de la qualité de vie [11].

L’importance de l’ICS a clairement diminué au cours des dernières années. En tout état de cause, leur utilisation ne peut être discutée qu’en cas de VEMS <50 (-60) % de la valeur cible et d’exacerbations fréquentes. Toutes les grandes études sur les CSI ont eu pour effet négatif d’augmenter légèrement le taux de pneumonie. Chez les patients des groupes C et D, la réduction du taux d’exacerbation est un objectif thérapeutique important. L’association LABA/ICS permet de réduire le taux d’exacerbation au prix de pneumonies un peu plus fréquentes [12]. Mais les stéroïdes ne sont pas les seuls à avoir un impact favorable sur le nombre d’exacerbations : les LAMA et les LABA ont également un impact favorable. Une comparaison directe a montré que l’association LAMA/LABA (^Ultibro®) était non seulement équivalente mais supérieure à l’association LABA/ICS (^Seretide®) en termes de taux d’exacerbation [13]. La combinaison LAMA/LABA est donc recommandée en première intention pour les groupes 3 et 4. Un CSI est indiqué si, en plus de la BPCO, il existe des aspects clairs d’un asthme bronchique supplémentaire (réversibilité élevée de l’obstruction, antécédents d’asthme, éosinophilie), ce que l’on appelle un “asthma COPD overlap syndrom” (ACOS) ou en cas d’intolérance à un bronchodilatateur. Il est possible que les patients présentant une légère augmentation des éosinophiles sanguins (>200 ou 300/ μl) bénéficient également des CSI. Chez les patients très symptomatiques du groupe D, une trithérapie LAMA/LABA/ICS peut être envisagée, en plus bien sûr des mesures thérapeutiques non inhalées. Les comparaisons directes au sein des classes de substances font largement défaut, ce qui ne permet pas de formuler des préférences claires.

L’asthme bronchique : Contrairement au traitement de la BPCO, le traitement de l’asthme bronchique n’a pas beaucoup évolué ces dernières années. Le but du traitement est d’obtenir un contrôle optimal des symptômes, une fonction pulmonaire aussi normalisée que possible et d’éviter les exacerbations [14,15]. Un questionnaire tel que le “Asthma-Control Test” (ACT) [16,17] s’est avéré efficace pour évaluer le contrôle des symptômes.

Chaque asthmatique reçoit un SABA comme médicament d’urgence (“Reliever”). Si le traitement n’est pas nécessaire plus de 2 fois par semaine et que les objectifs thérapeutiques sont atteints (GINA niveau 1), aucun autre médicament n’est nécessaire. Si ce n’est pas le cas, les contrôleurs sont d’abord des CSI à faible dose (niveau GINA 2) ou, si les symptômes sont importants, en combinaison CSI/LABA (GINA niveau 3) avec augmentation de la dose de CSI si l’effet est insuffisant (GINA niveau 4). D’un point de vue tactique, il est généralement plus habile de commencer par un traitement intensif afin d’obtenir rapidement un bon contrôle de l’asthme, puis de réduire l’intensité du traitement : on diminue d’abord la dose de CSI, puis on supprime le LABA (“step-up/step-down”). Une pratique de prescription alternative à partir du niveau 3 est le principe dit SMART (“Symbicort Maintenance and Reliever Therapy”), qui n’est possible qu’avec un LABA à début d’action rapide comme dans ^Symbicort® (formotérol/budesonide). Une dose de base relativement faible (Symbicort TH 200/6 2×1) est prescrite, avec l’instruction d’inhaler du Symbicort supplémentaire selon les besoins. Ainsi, la dose de CSI est automatiquement adaptée aux besoins actuels, un contrôle identique de l’asthme est possible avec une dose de stéroïdes généralement modérée. La nouvelle préparation combinée ^Relvar® (furoate de fluticasone/vilanterol) permet un dosage unique. Spiriva®, qui n’était auparavant évalué que pour le traitement de la BPCO, appliqué avec ^Respimat®, peut être ajouté comme option inhalée supplémentaire (off label) en cas de contrôle insuffisant de l’asthme sous LABA/ICS [18] (tab. 4).

Littérature :

Braido F, et al : “Trying, But Failing” – The Role of Inhaler Technique and Mode of Delivery in Respiratory Medication Adherence. J Allerg Clin Immunol Pract 2016 ; 4 : 823-832.
Laube BL, et al : Ce que le spécialiste pulmonaire doit savoir sur les nouveaux traitements par inhalation. Eur Respir J 2011 ; 37 : 1308-1331.
Rothe T : Thérapie par inhalation – Partie 1 : Physique et systèmes. Forum Med Suisse 2014 ; 14 : 402-406.
Crompton GK, et al : The need to improve inhalation technique in Europe : a report by the Aerosol Drug Management Improvement Team. Respir Med 2006 ; 100 : 1479-1494.
Sanchis J, et al : Systematic Review of Errors in Inhaler Use. La technique du patient s’est-elle améliorée au fil du temps ? CHEST 2016 ; 150(2) : 394-406.
Haidl P, et al : Inhalation devices requirements for patient’s inhalation maneuvers. Respiratory Medicine 2016 ; 118 : 65-75.
Soler-Cataluna JJ, et al : Exacerbations aiguës graves et mortalité chez les patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive. Thorax 2005 ; 60 : 925-931.
Jones PW : COPD assessment test – rationale, development, validation and performance. J COPD 2013 ; 10(2) : 269-271.
www.catestonline.org
www.goldcopd.org
Vogelmeier CF, et al : Efficacité et sécurité du QVA149 à usage unique par rapport au salmétérol-fluticasone à usage double chez les patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive (ILLUMINATE) : une étude randomisée en double aveugle et en groupes parallèles. Lancet Respir Med 2013 ; 1 : 51-60.
Calverley PMA, et al : Salmeterol and Fluticasone Propionate and Survival in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 2007 ; 356 : 775-789.
Wedzicha JA, et al : Indacaterol-Glycopyrronium versus Salmeterol-Fluticasone pour la BPCO. N Engl J Med 2016 ; 374 : 2222-2234.
www.ginasthma.org
Reddel HK, et al : A summary of the nex GINA startegy : a roadmap to asthma control. Eur Respi J 2015 ; 46 : 622-639.
Schatz M, et al. : Asthma Control Test : reliability, validity, and responsiveness in patients not previously followed by asthma specialists. J Allergy Clin Immunol 2006 ; 117 : 549-556.
www.asthmacontroltest.com/Europe/Switzerland/German
Rodrigo GJ, et al. : Quel est le rôle du tiotropium dans l’asthme? : une revue systématique avec méta-analyse. Chest 2015 ; 147 : 388-396.