Choix thérapeutique adapté – quoi, comment, où ?

Les zones problématiques classiques du psoriasis, telles que le cuir chevelu, la paume des mains, la plante des pieds, les ongles, le visage et les parties génitales, sont également appelées en anglais “difficult to treat areas”. Le professeur Nikhil Yawalkar, de l’Hôpital de l’Île à Berne, a donné un aperçu actuel de ce qu’il faut prendre en compte en cas d’atteinte psoriasique dans ces localisations et quelles sont les options de traitement les plus prometteuses.

Le professeur Yawalkar a indiqué que les cas de psoriasis sur des sites spécifiques étaient relativement fréquents. (tableau 1). Le professeur Yawalkar a expliqué que la qualité de vie est particulièrement affectée par l’atteinte des zones cutanées concernées et que le traitement topique peut s’avérer difficile dans certains cas, et que ces zones ont été définies dans le guide S3 comme des critères de mise à niveau pour la classification du psoriasis modéré à sévère. Ceci est important dans la mesure où les patients atteints remplissent les conditions pour un traitement systémique, même si les valeurs du PASI (Psoriasis Area and Severity Index) et de la BSA (Body Surface Area) sont respectivement inférieures à 10 et à 10% [1]. Il existe des cas où le PASI est de 4 ou 5, mais où les critères de mise à niveau sont remplis, a expliqué l’intervenant. Pour toutes les localisations, il existe des options de traitement à la fois topiques et systémiques.

Psoriasis des ongles

L’atteinte des ongles est également isolée dans 5% des cas et les patients présentent souvent une atteinte des ongles avant une arthrite psoriasique (PsA). “C’est un facteur prédictif important”, a expliqué le professeur Yawalkar. Des études ont montré que plus de 90% des patients atteints de PsA présentent un psoriasis des ongles (figure 1) [2]. Il convient d’en tenir compte lors de l’examen et de l’anamnèse de ces patients. Mais les atteintes du cuir chevelu et les lésions de la région rimique (ani-/périanale) sont également associées à un risque plus élevé de PsA [3]. On distingue les modifications de la matrice (ongles tachetés, leuconychie, épaississement de la tablette unguéale, dystrophie unguéale ou érythème dans la lunule) des modifications du lit de l’ongle (taches d’huile, onycholyse, saignement des échardes, hyperkératose sous-unguéale) [4]. Le diagnostic différentiel doit notamment porter sur l’onychomycose, bien qu’il existe des cas où celle-ci apparaît en même temps que le psoriasis des ongles.

Le professeur Yawalkar a expliqué que lorsque quelques ongles sont légèrement atteints, on utilise généralement un traitement local consistant en une combinaison fixe de calcipotriol et de diproprionate de bétaméthasone (pommade Daivobet®, mousse Enstilar®) [1,5]. La mousse serait un peu plus difficile à appliquer que la pommade. Les corticostéroïdes intralésionnels peuvent également être utilisés, mais ils sont très douloureux, a rapporté le conférencier [1].

En ce qui concerne les traitements systémiques conventionnels, l’acitrétine ou le méthotrexate (MTX) sont les principaux traitements envisageables. Pour l’acitrétine, l’orateur recommande une posologie plutôt faible de 0,2 à 0,3 mg/kg/jour sur une période de 6 à 12 mois, tandis que pour le MTX, il propose 15 à 25 mg par semaine [1,6]. La ciclosporine (3-5 mg/kg/jour) n’est plus que rarement utilisée. Il y aurait également quelques rapports de succès thérapeutiques sous diméthylfumarate (dose moyenne de 294 mg/jour) ou sous aprémilast (2×30 mg) [6].

Pour les médicaments biologiques, la présence de comorbidités est un critère important dans le choix du traitement, a souligné le professeur Yawalkar [1]. Chez les patients atteints de PsA, il favorise les bloqueurs du TNF-alpha ou les inhibiteurs de l’IL-17, sinon les inhibiteurs de l’IL-23 entrent également en ligne de compte. “Si vous voulez vraiment obtenir des résultats sur les ongles, vous devez généralement traiter de manière systémique”, a résumé le conférencier [1]. L’année dernière, une méta-analyse en réseau et une étude dans le monde réel ont été publiées, comparant différents anticorps monoclonaux dans le psoriasis des ongles [23,24] (encadré) .

Outre un traitement médicamenteux et l’utilisation de pommades de soin dans la zone des plis et de la surface de l’ongle, il existe également quelques mesures générales qui peuvent contribuer à améliorer l’apparence de l’ongle. Il s’agit notamment de garder les ongles courts (en particulier dans la zone d’onycholyse), d’éviter les contraintes mécaniques, les manipulations et les extensions d’ongles, de ne pas porter de “talons hauts” et de mettre des gants en cas de travail en milieu humide [7].

Psoriasis palmoplantaire

En ce qui concerne le psoriasis palmoplantaire, un traitement combiné est souvent nécessaire, a souligné le conférencier, ajoutant : “Par exemple, des stéroïdes topiques avec des analogues de la vitamine D” [1,8]. Les préparations appropriées sont par exemple Daivobet® et Enstilar® [1,5]. Mais dans les formes hyperkératosiques, il déconseille l’utilisation d’analogues de la vitamine D, car elle peut avoir un effet irritant. Au lieu de cela, on pourrait par exemple prescrire Dermovate® de manière occlusive. Les teintures à base de goudron en pinceau peuvent également être très efficaces, mais leur mise en œuvre ne serait pas simple. Là encore, le conférencier recommande une thérapie combinée, par exemple de l’acitrétine à faible dose plus des applications de goudron au pinceau. Une autre option de traitement est la photothérapie (acitrétine à faible dose + PUVA en bain) comme add-on au traitement local.

En ce qui concerne les traitements systémiques, une analyse groupée du programme d’étude ESTEEM a montré qu’à la semaine 16, environ la moitié des patients traités par l’aprémilast (Otezla®) ont obtenu une peau complètement ou presque complètement exempte d’apparition (valeur PPPGA 0/1) [9].

Le professeur Yawalkar a présenté le cas d’un homme de 60 ans qui souffrait de psoriasis en plaques principalement au niveau des mains et des pieds et qui se sentait très limité dans sa qualité de vie [1]. Les tentatives de traitement par topiques, PUVA en bain et acitrétine n’ont pas donné de résultats satisfaisants. Comme le patient avait une tuberculose latente et une aversion pour les injections, il a été décidé de le traiter avec de l’aprémilast, ce qui a donné de très bons résultats thérapeutiques. Outre l’aprémilast (30 mg, 2×/j), le méthotrexate (10-25 mg/semaine), la ciclosporine (3-5 mg/jour) ou le fumarate de diméthyle (240-360 mg/jour) peuvent être utilisés dans le psoriasis palmoplantaire [8,10]. “On peut faire beaucoup plus avec les produits biologiques”, a déclaré le conférencier [1] (encadré). “Une acitrétine à faible dose et un autre produit biologique en plus, cela fonctionne bien dans la plupart des cas pendant une période prolongée”.

Psoriasis capitis

En cas d’atteinte de la tête, il peut y avoir une perte de cheveux et des cicatrices si l’inflammation est très importante. Dans un premier temps, on procède généralement à une desquamation, par exemple avec la Lotio decapans® pendant la nuit avec un bonnet de bain. Appliquez ensuite un shampooing, de préférence sans mouiller les cheveux au préalable. Différentes préparations sont disponibles à cet effet : Pyrithione de zinc (Squa-med®), disulfure de sélénium (Dercos Antipelliculaire), ichthyol (Lubex Ichthyol®), kétoconazole (Lur®), propionate de clobétasol (Clobex®) [5,11,12]. L’utilisation d’une combinaison fixe de calcipotriol et de bétaméthasone (Daivobet Gel®, Enstilar Schaum®) a fait ses preuves comme traitement anti-inflammatoire topique. Utilisé quotidiennement pendant plusieurs semaines, il s’agit d’une option thérapeutique très efficace, comme le montrent les données de l’étude [13]. Il est également possible d’utiliser la mousse Clarelux®. L’agent anti-inflammatoire qu’il contient est un corticostéroïde de classe IV [11,12]. Le traitement d’entretien est très important, a souligné le professeur Yawalkar [1,14]. La fréquence d’application peut être réduite à deux fois par semaine.

En ce qui concerne les thérapies systémiques, des études à long terme montrent que chez 50 à 60% des patients traités par l’aprémilast (30 mg, 2×/j), une réponse ScPGA 0/1 a été maintenue jusqu’à la semaine 52 [15,16]. Le MTX peut également être essayé, il est efficace chez environ un cinquième des patients et relativement peu coûteux. Pour les agents biologiques, le sécukinumab 300 mg (n=51) a permis d’obtenir un IGA 0/1 à la semaine 16 dans 60,8% des cas, ce taux de réponse augmentant à 62,7 à la semaine 24 [17]. Des taux de réponse aussi élevés ont été obtenus avec le guselkumab [17–19].

Atteinte de la zone du visage

Les lésions psoriasiques de la peau du visage peuvent être traitées initialement avec un TCS de classe II à III (Prednitop®, Elocom®/Monovo®/Ovixan®) [5,12]. Dans le cadre d’un traitement proactif, on passe ensuite le plus souvent à un traitement d’entretien avec des inhibiteurs topiques de la calcineurine (TCI), afin d’éviter l’apparition d’une atrophie cutanée comme effet secondaire possible des TCS en cas d’utilisation à long terme. Les TCI comme le tacrolimus et le pimécrolimus (Protopic® pommade, Elidel® crème) affectent l’activation des lymphocytes T, des kératinocytes et des mastocytes [5,12]. Il n’est pas rare qu’il y ait une composante séborrhéique qui doit être traitée en même temps, par exemple avec la crème Nizoral® ou la crème Mycoster® [5,12].

Région génitale et périanale

Dans un premier temps, un traitement d’induction avec des corticostéroïdes topiques, éventuellement associés à des antifongiques, est également utilisé. Les préparations appropriées sont le Prednitop®, l’Elocom/Monovo/Ovixan® associé à la crème Travocort® ou la crème Nystalocal® [1,5]. Pour le traitement d’entretien, un traitement proactif avec TCI (Protopic® pommade, Elidel® crème) a fait ses preuves, ce qui peut être combiné avec des bains de siège (Tannosynt® liquide) et de la crème de zinc comme protection de la peau [1,5]. Le cas échéant, une thérapie systémique peut également être envisagée, bien qu’il y ait moins de preuves que pour d’autres localisations. Dans une étude sur l’aprémilast, une réponse génitale modifiée (PGA) a été obtenue chez 39,6% des patients dans le bras sous verum à la semaine 16 et chez 19,5% des patients sous placebo. [20]. Le traitement par l’inhibiteur de l’IL-17, l’ixekizumab, a permis d’obtenir une peau exempte d’anomalies (sPGA genitalia 0/1) chez 73% des participants à l’étude à la semaine 12 [21].

Congrès : Swiss Derma Day et STI revues et mises à jour

Littérature :

1. “Psoriasis : traitement des localisations corporelles difficiles”, Dermatoses inflammatoires, Prof. Dr méd. Nikhil Yawalkar, Swiss Derma Day and STI reviews and updates, 11.01.2024.
2. Scarpa R, et al : L’ongle et l’articulation interphalangienne distale dans l’arthrite psoriasique. J Rheumatol 2006 ; 33(7) : 1315-1319.
3. Wilson FC et al : Incidence et prédicteurs cliniques de l’arthrite psoriasique chez les patients atteints de psoriasis : une étude basée sur la population. Arthritis Rheum 2009 ; 61(2) : 233-239.
4. Haneke E : Psoriasis des ongles : caractéristiques cliniques, pathogenèse, diagnostics différentiels, et prise en charge. Psoriasis (Auckl) 2017 ; 7 : 51-63.
5. Swismedic : Information sur les médicaments, www.swissmedicinfo.ch,(dernière consultation 14.03.2024).
6. Battista T, et al : Psoriasis des ongles : Une revue mise à jour des traitements systémiques actuellement disponibles. Clin Cosmet Investig Dermatol 2023 ; 16 : 1899-1932.
7. Rigopoulos D, et al : Recommandations pour la définition, l’évaluation et le traitement du psoriasis unguéal chez les patients adultes ne présentant pas de psoriasis cutané ou un psoriasis léger : consensus d’un groupe de dermatologues et d’experts unguéaux. JAAD 2019 ; 81(1) : 228-240.
8. Raposo I, Torres T : Psoriasis palmoplantaire et pustulose palmoplantaire : traitement actuel et perspectives d’avenir. Am J Clin Dermatol 2016 ; 17(4) : 349-358.
9. Bissonnette R, et al. : L’aprémilast, un inhibiteur oral de la phosphodiestérase-4, dans le traitement du psoriasis palmoplantaire : résultats d’une analyse groupée des essais cliniques de phase II PSOR-005 et de phase III Efficacité et sécurité évaluant les effets de l’aprémilast dans le psoriasis (ESTEEM) chez des patients atteints de psoriasis modéré à sévère. JAAD 2016 ; 75(1) : 99-105.
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11. Schlager JG, et al : Topical treatments for scalp psoriasis : summary of a Cochrane Systematic Review. Br J Dermatol 2017 ; 176(3) : 604-614.
12. Maul J-T, et al : Topical Treatment of Psoriasis Vulgaris : The Swiss Treatment Pathway. Dermatology 2021 ; 237 : 166-178.
13. Lebwohl M, et al : Fixed Combination Aerosol Foam Calcipotriene 0.005% (Cal) Plus Betamethasone Dipropionate 0.064% (BD) is More Efficacious than Cal or BD Aerosol Foam Alone for Psoriasis Vulgaris : A Randomized, Double-blind, Multicenter, Three-arm, Phase 2 Study. J Clin Aesthet Dermatol 2016 ; 9(2) : 34-41.
14. Régnier A, Trüeb RM : Efficacité de la mousse aérosol à combinaison fixe calcipotriol/bétaméthasone dipropionate dans le traitement du psoriasis localisé du cuir chevelu : une série de cas en vie réelle en Suisse. Dermatol Ther (Heidelb) 2022 ; 12(9) : 2181-2188.
15. Rich P, et al. : Apremilast, un inhibiteur oral de la phosphodiestérase 4, chez les patients atteints de psoriasis difficile à traiter des ongles et du cuir chevelu : résultats de 2 essais contrôlés randomisés de phase III (ESTEEM 1 et ESTEEM 2). JAAD 2016 ; 74(1) : 134-142.
16. Crowley J et al. P 894, AAD Annual Meeting 2015, San Francisco.
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18. Blauvelt A, et al. : P 4768, AAD Annual Meeting 2017, Orlando.
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20. Merola JF, et al : Efficacité et sécurité de l’apremilast chez les patients atteints de psoriasis génital modéré à sévère : résultats de DISCREET, un essai de phase 3 randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo. JAAD 2024 ; 90(3) : 485-493.
21. Ryan C, et al. : Groupe d’étude IXORA-Q. Efficacité et sécurité de l’ixekizumab dans une étude de phase IIIb randomisée, en double aveugle et contrôlée par placebo chez des patients atteints de psoriasis génital modéré à sévère. Br J Dermatol 2018 ; 179(4) : 844-852.
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23. Egeberg A, et al : Network meta-analysis comparing the efficacy of biologic treatments for achieving complete resolution of nail psoriasis at 24-28 and 48-52 weeks. J Dermatol Treat 2023 ; 34(1) : 2263108.
24. Piaserico S, et al : Efficacité comparée des médicaments biologiques pour les patients atteints de psoriasis modéré à sévère et d’une atteinte des zones spéciales : semaine 12 résultats de l’étude observationnelle Psoriasis Study of Health Outcomes (PSoHO). Front Med (Lausanne) 2023 Jun 29 ; 10 : 1185523.
25. Krajewska-Wlodarczyk M, Owczarczyk-Saczonek A : Utilité de l’examen par ultrasons dans l’évaluation de l’état des ongles dans le psoriasis. Int J Environ Res Publich Health 2022 ; 19 : 5611. www.mdpi.com/1660-4601/19/9/5611/htm,(dernière consultation 14.03.2024)
26. Gottlieb A, et al : Secukinumab shows significant efficacy in palmoplantar psoriasis : Results from GESTURE, a randomized controlled trial. JAAD 2017 ; 76(1) : 70-80.
27. Merola J, et al : Poster presentation, EADV Annual Meeting 2023, Berlin.
28. Elewski BE, et al : Poster presentation, EADV Annual Meeting 2022, Milan.

DERMATOLOGIE PRATIQUE 2024 ; 34(2) : 24-27 (publié le 26.4.24, ahead of print)