Le diagnostic d’insomnie chronique – l’une des pathologies les plus fréquentes en médecine du sommeil – est clinique et nécessite de recueillir soigneusement les antécédents médicaux et de médecine du sommeil. Lors du choix de la stratégie de traitement, il convient de prendre en compte non seulement les comorbidités éventuelles, mais aussi les préférences des patients. Outre les mesures médicamenteuses, des méthodes psychothérapeutiques devraient être proposées.
Selon la classification internationale des troubles du sommeil (ICSD-3) et le manuel diagnostique et statistique de l’association psychiatrique américaine (DSM-V), on parle d’insomnie chronique lorsque les patients souffrent de difficultés d’endormissement et de maintien du sommeil au moins trois jours par semaine pendant ≥3 mois et que ces difficultés ont un impact négatif sur la performance diurne**. En outre, l’insomnie ne doit pas être expliquée par une autre maladie ou des facteurs environnementaux$ [1–3].
** Fatigue/malaise ; troubles de l’attention/concentration/mémoire ; perturbation dans la vie sociale, familiale, professionnelle ; limitation des performances ; sautes d’humeur ; irritabilité ; somnolence diurne ; troubles du comportement tels que l’hyperactivité, l’impulsivité, l’agressivité ; diminution de la motivation/de l’énergie/de l’élan ; vulnérabilité aux erreurs et aux accidents ; préoccupation concernant le caractère non réparateur du sommeil ; insatisfaction vis-à-vis du sommeil.
$ Manque de possibilités de sommeil suffisantes (par exemple, temps de sommeil suffisant) ou conditions de sommeil inadéquates (par exemple, absence d’un environnement de sommeil sûr, sombre, calme et confortable)
Si les patients développent des troubles chroniques du sommeil, il peut être judicieux de les orienter vers un centre du sommeil, selon le PD Dr. med. Marc Spielmanns, médecin-chef de la réadaptation pulmonaire & directeur médical des Zürcher RehaZentren, clinique Wald et directeur médical du Centre de médecine du sommeil de l’Oberland zurichois [1]. Il s’agit d’un lieu où l’on procède d’abord à une anamnèse et à un bilan médical minutieux. Des questionnaires de dépistage standardisés liés au sommeil peuvent être utilisés à cet effet, comme le questionnaire de qualité du sommeil (PSQI), l’indice de sévérité de l’insomnie (ISI) et l’échelle de somnolence d’Epworth (ESS). Des questionnaires psychiatriques tels que le Beck Depression Inventory (BDI) sont également disponibles. Il est également important d’exclure d’autres maladies somatiques.
Examens médicaux du sommeil – OSAS ou RLS sont également possibles
Le type de trouble du sommeil (par ex. insomnie, syndrome d’apnée obstructive du sommeil, syndrome des jambes sans repos, hypersomnie, parasomnie) est déterminé au centre du sommeil à l’aide de l’actimétrie, de l’agenda du sommeil et d’autres méthodes. Les troubles du sommeil ne sont pas seulement associés à une réduction de l’état de santé, mais aussi à une augmentation de la morbidité et de la mortalité. Par exemple, le risque de prendre du poids et de développer un diabète sucré augmente. Mais la santé mentale en pâtit aussi souvent, ce qui peut se traduire par de l’anxiété, une dépression et des tendances suicidaires [4]. Il est également possible que des problèmes psychologiques soient à l’origine des troubles du sommeil. Le cas échéant, une orientation vers la psychothérapie est mise en place.
L’insomnie présente une forte coïncidence avec le syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS), a rapporté le Dr Spielmanns [1,5]. Environ 20 à 25% des patients atteints du SAOS souffrent d’une insomnie importante. Dans la mesure du possible, les deux doivent être traités chez les personnes concernées (figure 1).
Modèle explicatif biopsychosocial : présence de facteurs de vulnérabilité ?
Helen Slawik, médecin-chef, codirectrice du Centre de médecine du sommeil et de chronométrie des Cliniques universitaires de Bâle, Cliniques psychiatriques universitaires (UPK) de Bâle, a expliqué les facteurs de risque des troubles chroniques du sommeil : outre le sexe féminin et une prédisposition familiale, il s’agit d’une vulnérabilité biologique décrite comme une hyperexcitabilité ou une activité accrue de l’axe HPA. Mais des facteurs de vulnérabilité psychologique ont également été observés, tels que le névrosisme, le perfectionnisme, la répression des émotions, l’introversion, une résilience réduite. La présence d’autres maladies du sommeil, telles que le syndrome d’apnée du sommeil, la narcolepsie ou la maladie des jambes sans repos, ainsi que les maladies mentales (dépression, troubles anxieux, consommation de substances, addiction au jeu) augmentent également le risque d’insomnie chronique.
Psychotropes et mesures non médicamenteuses
Dans une étude publiée en 2020 par Maire et al. a examiné la situation des soins des patients souffrant d’insomnie chronique en Suisse [6]. Il s’est avéré qu’environ un cinquième des patients n’ont pas été traités et que la majorité des patients traités pharmacologiquement ont reçu soit des benzodiazépines, soit des agonistes des récepteurs des benzodiazépines, soit des antidépresseurs (Figure 2). Des analyses supplémentaires ont montré que les benzodiazépines étaient souvent utilisées pendant plus d’un mois et plus d’une fois par semaine. Cela pose des problèmes en termes de développement de la tolérance et de la dépendance, a déclaré l’intervenante. L’utilisation d’hypnotiques permet certes d’obtenir une réduction rapide des symptômes, mais il faut s’accommoder de certains effets secondaires.
La thérapie comportementale est recommandée par les lignes directrices internationales
En alternative ou en complément des mesures médicamenteuses, les patients souffrant d’insomnie chronique devraient se voir offrir la possibilité de suivre une thérapie cognitivo-comportementale (revues 1 et 2).
A l’UPK de Bâle, elles sont réalisées dans le cadre d’un setting ambulatoire (8 séances) ou sous forme d’un entraînement au sommeil de 14 jours en milieu hospitalier et le taux de réussite est d’environ 60%, selon l’oratrice. Dans les directives de pratique clinique de l’American Academy of Sleep Medicine, la TCC est fortement recommandée, alors que les méthodes de relaxation seules, le contrôle des stimuli ou la restriction du sommeil ne sont recommandés que de manière conditionnelle [7]. Comme méthode thérapeutique alternative, l’intervenante fait référence à la “Acceptance and Commitment Therapy” (ACT). L’une des hypothèses de base consiste à ne pas lutter contre l’insomnie ni à se résigner, mais à se demander ce qui est possible malgré la fatigue. D’un point de vue chronomédical, la mélatonine et la lumière devraient être utilisées en soutien à chaque chronotype. Par conséquent, pour un type matinal, il est judicieux d’utiliser la lumière en fin d’après-midi pour soutenir la restriction de sommeil, alors que pour un type tardif, il faut plutôt la prévoir le matin.
Congrès : Forum de la formation médicale continue
Littérature :
- «Linderung der Belastung durch chronische Insomnie», Forum für Medizinische Fortbildung (FomF), WebUp, 13.06.2023.
- The AASM International Classification of Sleep Disorders. ICSD-3 International Classification of Sleep Disorders. Darian: AASM 2014; 3rd ed. Diagnostic and coding manual.
- Heidbreder A: Chronische Insomnie – alte, neue und zukünftige Therapieoptionen. InFo Neurologie 2023; 25(5): 38–49.
- Grandner MA: Sleep, Health and Society. Sleep Med Clin 2017; 12(1): 1–22.
- Janssen HCJP, et al.: Management of insomnia in sleep disordered breathing. Eur Respir Rev 2019; 28: 190080.
- Maire M, et al.: Prevalence and management of chronic insomnia in Swiss primary care: Cross-sectional data from the «Sentinella» practice-based research network. J Sleep Res 2020; 29(5): e13121.
- Edinger JD, et al.: Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. J Clin Sleep Med 2021; 17(2): 255–262.
InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2023; 21(4): 28–29
