Plus de personnes meurent des suites de l’hépatite C que du VIH. La moitié des personnes atteintes d’hépatite C ignorent leur infection. Les personnes nées dans les années 1960 présentent un risque plus élevé d’hépatite C. Les personnes nées dans les années 1960 présentent un risque plus élevé d’hépatite C. L’hépatite C peut être guérie dans plus de 90% des cas avec les combinaisons de traitement modernes sans interféron, mais il existe de profondes préoccupations médicales et éthiques liées au prix et à la restriction d’utilisation.
En Suisse, on estime que 60 000 à 80 000 personnes présentent une hépatite C chronique, dont la moitié seulement a été testée et moins de 10% ont été traitées à ce jour [1,2]. La contamination se fait par un contact de sang à sang. Les transfusions sanguines, les procédures médicales invasives, les hémodialyses et la consommation de drogues par voie intraveineuse constituent les principales voies de transmission, les trois premières étant devenues rares grâce aux tests de routine des produits sanguins et aux normes d’hygiène médicale élevées actuelles. Les tatouages et les piercings réalisés dans des conditions d’hygiène insuffisantes ainsi que le partage de tubes lors du sniff de drogues sont d’autres voies de contamination possibles. 70 à 80% des infections sont chroniques et environ un tiers des infections chroniques évoluent vers une cirrhose ou un cancer du foie au fil des ans [3]. L’hépatite C (VHC) est une maladie infectieuse systémique, tous les organes peuvent être atteints. Des manifestations extra-hépatiques non spécifiques telles que la fatigue, les troubles de la concentration et le manque d’énergie sont fréquentes et il n’est pas rare que les patients ne les identifient qu’a posteriori comme étant associées au VHC, lors de la guérison.
L’hépatite C est qualifiée de “maladie silencieuse” non seulement en raison de l’absence fréquente de symptômes spécifiques, mais aussi par manque de sensibilisation et de connaissances, tant au niveau médical et de la politique de santé que dans la population générale. Et ce, bien que les infections chroniques par le virus de l’hépatite C constituent un problème de santé publique important. Aujourd’hui, en Suisse, plus de personnes meurent des suites d’une hépatite virale que du VIH. L’hépatite C est la principale cause de transplantation hépatique. Des analyses de modèles mathématiques prévoient, si les chiffres d’incidence du VHC restent stables ou diminuent, une augmentation des maladies secondaires du foie induites par l’hépatite C, avec les conséquences individuelles, sociales et économiques qui en découlent [4].
Transaminases insuffisantes pour le dépistage du VHC
Le test de dépistage de l’hépatite C se fait par la recherche d’anticorps anti-VHC. En cas de résultat positif, le dosage de l’ARN du VHC permet de déterminer la réplication virale active, expression de l’hépatite C chronique, ainsi que le génotype. Le dosage des transaminases comme marqueur de l’hépatite C est déconseillé. Jusqu’à un tiers des patients atteints d’hépatite C avec des transaminases normales présentent une fibrose hépatique importante, voire une cirrhose [5,6].
Tester : l’année de naissance comme “nouveau facteur de risque
Pour faire face au nombre élevé d’infections au VHC non détectées, un dépistage stratifié sur le risque plus cohérent est nécessaire [7]. De nouvelles connaissances sur les facteurs de risque supplémentaires peuvent être utiles à cet égard.
Les personnes nées entre 1955 et 1974 représentent 60% de la population suisse atteinte d’hépatite C, mais seulement 30% de la population totale [8]. Les personnes nées au milieu des années 1960 ont trois fois plus de chances d’être infectées par l’hépatite C que les autres. Il convient donc d’accorder une attention particulière à ces millésimes.
Les personnes immigrées en provenance de pays à forte prévalence constituent une part importante de la population de l’hépatite C en Suisse. Par exemple, dans le sud de l’Italie, la prévalence des anticorps anti-VHC peut atteindre 30% chez les personnes de plus de 60 ans. La raison en est la réutilisation de seringues en verre et les interventions dentaires dans les années 1970 [9].
Ces conclusions devraient être prises en compte dans la pratique lorsqu’un dépistage de l’hépatite C est envisagé.
Nouvelles thérapies
Le traitement de l’hépatite C connaît actuellement une révolution. Le traitement du VHC à base d’interféron appartient en grande partie au passé. Ils sont remplacés par des thérapies combinées avec des substances à action antivirale directe (DAA), avec ou sans ajout de ribavirine, bien connue des thérapies basées sur l’interphone. Avec ces nouveaux médicaments contre l’hépatite C, un saut quantique a été réalisé en très peu de temps dans ce domaine de la médecine. Les nouvelles combinaisons d’AAD permettront non seulement d’atteindre une efficacité sans précédent dans le traitement du VHC, mais aussi d’améliorer considérablement la sécurité et la tolérance du traitement, de simplifier le mode d’administration et de raccourcir la durée du traitement.
La somme des développements et des améliorations de la médication fait que les nouveaux traitements contre le VHC auront un impact pertinent non seulement sur les personnes individuellement touchées, mais aussi sur la santé publique. A l’avenir, il n’y aura pratiquement plus de personnes concernées qui devront être exclues d’un traitement en raison des effets secondaires potentiels de la médication et des circonstances qui l’accompagnent. L’acceptation de la thérapie par les patients augmentera fortement, de même que la demande d’un dépistage, d’une évaluation et d’un traitement ultérieurs adéquats.
Actuellement, les recommandations thérapeutiques pour l’hépatite C évoluent si rapidement qu’il n’est plus possible de produire des versions imprimées [10]. Actuellement, il y a cinq DAA ou DAA en Suisse. combinaisons fixes d’AAD autorisées ou en cours d’autorisation. Les AAD peuvent être grossièrement divisés en trois classes en fonction de leur mode d’action : Les inhibiteurs de protéase, les inhibiteurs de polymérase NS5B et les inhibiteurs de NS5A. Ils inhibent tous la réplication du virus directement dans la cellule hôte. Le sofosbuvir (Sovaldi®), un inhibiteur de la polymérase NS5B, est à ce jour la seule substance autorisée à être remboursée. Les combinaisons fixes composées d’ombitasvir (inhibiteur de la NS5A), de paritaprévir (inhibiteur de protéase) et de ritonavir (Viekirax®) plus dasabuvir (Exviera®), un inhibiteur de polymérase, ainsi que de sofosbuvir et de ledipasvir (Harvoni®), un inhibiteur de la NS5A, ont été autorisées par Swissmedic, mais leur admission par les caisses est encore en suspens (situation au 15.01.2015). L’inhibiteur de protéase siméprévir (Olysio®) et l’inhibiteur de NS5A daclatasvir (Daklinza®) sont toujours en cours d’autorisation.
Le prix des médicaments limite l’approvisionnement
Les nouveaux médicaments contre le VHC, qui peuvent être combinés sans interféron, ont le potentiel de guérir la grande majorité des patients atteints d’hépatite C chronique grâce à leur efficacité élevée, leur bonne tolérance et leur utilisation simple et relativement courte. L’utilisation de traitements à base d’interféron s’est elle-même limitée en raison du potentiel d’effets secondaires, de l’anxiété associée et de la complexité de l’utilisation et du suivi pendant le traitement. Cet obstacle important à l’accès au traitement, dû aux médicaments, pourrait être surmonté grâce aux AAD. Mais la tarification actuelle et les restrictions d’utilisation introduites par la suite par les autorités sanitaires réduisent considérablement ce potentiel. En Allemagne, où ils sont déjà remboursés depuis un certain temps, les traitements combinés à base de DAA coûtent environ 100 000 euros pour une durée de 12 semaines. Si le traitement doit être prolongé à 24 semaines en raison de facteurs prédictifs négatifs, la facture s’élève à plus de 200 000 euros.
La limitation, discutable d’un point de vue médical et éthique, de l’utilisation de l’insuline dans le traitement de l’hypertension artérielle.
Le prix élevé du Sovaldi®, qui coûte plus de 600 francs par comprimé en Suisse, a conduit l’OFSP à limiter sa prescription aux patients souffrant déjà d’une fibrose hépatique sévère ou d’un cancer du foie. Les résultats de l’étude ont montré que le risque d’insuffisance hépatique et de cancer du foie était limité en cas de cirrhose préexistante, malgré le risque accru d’insuffisance hépatique et de cancer du foie, même en cas de traitement réussi contre le VHC. Les patients qui ont attendu pendant des années des options de traitement sans interféron doivent maintenant être consolés car leur foie n’a pas encore subi suffisamment de dommages. D’un point de vue médical et éthique, il s’agit d’une situation intenable, dont l’origine est à rechercher dans le prix très élevé des nouveaux médicaments contre l’hépatite C. Les patients ne peuvent pas se permettre d’acheter des médicaments à un prix trop élevé.
Traitement du VHC : regard sur l’avenir
La diversité des DAA va encore s’accroître dans les années à venir. Ainsi, les possibilités de combinaison et de traitement seront encore plus grandes. Comme les AAD actuellement disponibles ont des taux de guérison supérieurs à 90%, il n’y a plus de grand potentiel de développement dans le domaine de l’efficacité. Les seules exceptions sont de petits sous-groupes tels que les patients atteints de génotype 3 avec une cirrhose du foie et ayant déjà subi des traitements antérieurs sans succès. Une amélioration supplémentaire du traitement de l’hépatite C est attendue en ce qui concerne la durée du traitement. Il y a de bonnes chances que la durée actuelle du traitement, qui est de 12 à 24 semaines, puisse encore être réduite, éventuellement même à quelques semaines pour les groupes de patients bien traités. Avec une gamme de médicaments plus large, l’utilisation de la ribavirine, qui est encore responsable de certains effets secondaires, continuera de diminuer à l’avenir.
Stratégie suisse contre l’hépatite
Les nouveaux médicaments contre l’hépatite C ont le potentiel d’éliminer cette épidémie. En raison d’un approvisionnement insuffisant et de prix prohibitifs, cet objectif est loin d’être atteint, même en Suisse. La révolution du traitement de l’hépatite C ne résout pas le problème de la prise en charge de cette maladie. Outre les taux de traitement, les taux de dépistage et d’évaluation ainsi que la sensibilisation et les connaissances restent insuffisants.
Une stratégie suisse contre l’hépatite est actuellement en cours d’élaboration par un large réseau de médecins, d’organisations de personnes concernées, d’entreprises et de payeurs. Le réseau est soutenu par SEVHep (Swiss Experts in Viral Hepatitis), l’Association des hépatologues (SASL), la Société suisse de gastroentérologie (SGGSSG), la Société suisse d’infectiologie (SGINF) et le programme Global Health du Graduate Institute.
Un plan d’action coordonné comprenant les champs d’action “éducation et prévention”, “dépistage et surveillance”, “thérapie”, “groupes à risque”, “financement et prix” et “politique” sera élaboré. L’objectif de la stratégie est de limiter les conséquences individuelles, médicales et socio-économiques de l’épidémie d’hépatite en Suisse grâce à des mesures adaptées aux patients, rentables et réalisables.
Littérature :
- Bruggmann P, et al : Historical epidemiology of hepatitis C virus (HCV) in selected countries. J Viral Hepat 2014 May ; 21 Suppl 1 : 5-33.
- Lettmeier B, et al : Market uptake of new antiviral drugs for the treatment of hepatitis C. J Hepatol 2008 Oct ; 49(4) : 528-536.
- Lavanchy D : Évolution de l’épidémiologie du virus de l’hépatite C. Clin Microbiol Infect 2011 Feb ; 17(2) : 107-115.
- Razavi H, et al : La charge de morbidité actuelle et future de l’infection par le virus de l’hépatite C (VHC) avec le paradigme de traitement actuel. J Viral Hepat 2014 May ; 21 Suppl 1 : 34-59.
- Shiffman ML, et al : L’hépatite C chronique chez les patients présentant des niveaux d’alanine transaminase normaux persistants. Clin Gastroenterol Hepatol 2006 May ; 4(5) : 645-652.
- Puoti C : Virus de l’hépatite C avec des niveaux normaux de transaminases. Dig Dis 2007 ; 25(3) : 277-278.
- Fretz R, et al : Hepatitis B and C in Switzerland – healthcare provider initiated testing for chronic hepatitis B and C infection. Swiss Med Wkly 2013 ; 143 : w13793.
- Bruggmann P, Richard JL : Birth year distribution in reported hepatitis C cases in Switzerland. Eur J Public Health 2014 Jul 23.
- Lavanchy D, McMahon BJ : Prévalence et prévention de l’hépatite C dans le monde. L’hépatite C. San Diego : Academic Press 2000 ; 185-202.
- SASL SSI Expert Opinion Statement : Treatment of Chronic Hepatitis C – September 2014 Update https://sasl.unibas.ch/guidelines/SASL-SSI_HepC_EOS_Sept2014.pdf. 2014.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2015 ; 10(2) : 10-12
