Quelles sont les preuves d’une tumeur primaire et d’une métastase dans le cancer du sein ? Existe-t-il des possibilités de traitement qui ne nuisent pas à l’enfant lorsqu’un cancer du sein est découvert chez une femme enceinte ? De l’action sans large évidence dans les situations rares de carcinome mammaire.
(dk) Le carcinome mammaire existe dans de nombreuses “situations spéciales”, qui sont toutefois rares (tableau 1). Pour ces cas, il existe peu de données issues d’études, ainsi que peu d’expérience de la pratique clinique. Cela alimente l’incertitude quant à la décision à prendre dans de telles situations au cas par cas. Deux de ces situations rares ont été abordées par le professeur Jens Huober, Ulm, lors du cours DESO à St Gallen : d’une part, le carcinome mammaire primaire métastasé, d’autre part, la grossesse et le carcinome mammaire.
Nouveaux résultats d’études en Inde et en Turquie
Le cancer du sein primitif métastatique chez la femme est l’une de ces situations qui n’a pas encore fait l’objet d’études randomisées. Environ 5 à 10 % des tumeurs primaires sont déjà métastasées au moment du diagnostic. L’amélioration de la survie suggérée par un traitement local dans différentes études rétrospectives est probablement due à une erreur de sélection, estime le professeur Huober.
Contrairement à ces études, de nouvelles données provenant d’Inde et de Turquie (Tata Memorial and Turkish Federation Studies), avec un schéma d’étude randomisé, montrent que le traitement local de la tumeur primaire ne permet pas d’obtenir une amélioration de la survie dans la situation M+ [1,2]. Le design de l’étude MF07-01 sont randomisés en stade IV dans un groupe traitement systémique uniquement ou traitement local initial du sein et de l’axillaire plus traitement systémique. L’un des critères d’évaluation était le suivi jusqu’à la progression, le critère principal étant la survie globale (SG).
Aucune amélioration de la survie n’a été obtenue par un traitement locorégional du primitif en situation M+. Une analyse de sous-groupe a montré une tendance à l’amélioration de la SG par la chirurgie en cas de métastases osseuses et d’âge de la patiente supérieur à 55 ans. Une moins bonne OS due au traitement local a été observée dans les phénotypes agressifs et les métastases hépatiques ou pulmonaires multiples (tableau 2).
Cancer du sein chez les futures mères
Des nouvelles positives ont été données aux femmes enceintes atteintes d’un cancer du sein. L’étude de registre du German Breast Group (GBG) recueille systématiquement depuis des années des données sur les patientes enceintes atteintes d’un cancer, sous la direction du professeur Sibylle Loib de Neu-Isenburg. L’analyse de ces données suggère qu’aujourd’hui, un traitement efficace et un bébé en bonne santé ne sont pas exclus [3]. Le professeur Huober souligne toutefois l’importance d’une collaboration étroite avec un centre multidisciplinaire de lutte contre les tumeurs en raison du manque d’expérience dans le traitement du carcinome mammaire associé à la grossesse.
Même si le risque de cancer du sein diminue avec le nombre de grossesses, en cas d’allaitement prolongé et plus la femme qui accouche pour la première fois est jeune, le carcinome mammaire reste la tumeur maligne la plus fréquente pendant la grossesse. L’âge plus élevé des primipares implique également un nombre plus important de cancers du sein pendant la grossesse. Dans ce cas, les symptômes sont souvent confondus avec les changements liés à la grossesse. Environ 2% des cancers du sein sont diagnostiqués pendant la grossesse. “Contrairement à ce qui se passait il y a quelques années, on ne conseille plus aujourd’hui à une patiente enceinte atteinte d’un cancer du sein d’avorter”, a rapporté le professeur Huober. L’état actuel des connaissances montre que le pronostic ne s’améliore pas avec la fin de la grossesse.
Afin d’éviter la trop grande exposition aux radiations d’une mammographie, le nodule est généralement détecté par échographie et une biopsie permet ensuite de savoir si le traitement ne peut avoir lieu qu’après l’accouchement. Cependant, les données sur le traitement local issues du registre GBG montrent également que la chirurgie mammaire peut être réalisée à n’importe quelle semaine de grossesse. La grossesse n’est pas une indication pour une mastectomie et le type exact de chirurgie suit les mêmes directives que pour les patientes qui ne sont pas enceintes. Le retrait du “nœud sentinelle” avec du technétium comme marqueur est possible, la dose seuil est faible. Il n’y a pas de recommandation pour une représentation en bleu.
C’est surtout le passage des médicaments dans le placenta qui est au centre des préoccupations lors d’une chimiothérapie et des approches audacieuses ont déjà montré que le risque pour l’enfant est relativement faible aux deuxième et troisième trimestres. Il n’y a pratiquement pas de différence de pronostic entre les femmes enceintes et les femmes non enceintes atteintes d’un cancer du sein primaire. Une recommandation va même jusqu’à préconiser un traitement aussi proche que possible de la norme pour les femmes non enceintes. Le professeur Huober a discuté du fait que “les régimes séquentiels sont préférables en raison d’une toxicité moindre et d’une efficacité égale, la posologie est déterminée en fonction du poids actuel de la femme”. Sans danger, un traitement de soutien à base de cortisone et d’antiémétiques peut être utilisé, selon les indications. Il convient de surveiller constamment le développement général des fœtus pour détecter les retards de croissance afin d’éviter les contractions prématurées. Un accouchement précoce doit absolument être évité en raison du risque accru de toxicité et de mortalité à long terme. Pour l’accouchement, la situation obstétricale doit être étudiée. Le placenta doit être examiné à la recherche de métastases et la chimiothérapie peut être poursuivie une semaine après la naissance.
Même si l’allaitement est en principe possible, il est contre-indiqué pendant une chimiothérapie et jusqu’à quatre semaines après la fin du traitement anticancéreux. C’est pourquoi, dans certains cas, la jeune mère peut tout à fait essayer de tirer son lait et de le rejeter pendant la chimiothérapie, pour ensuite reprendre l’allaitement.
Source : 24e cours de formation continue des médecins en oncologie clinique, 20-22 février 2014, Saint-Gall
Littérature :
- Badwe R, et al. : Ablation chirurgicale de la tumeur primaire et des ganglions lymphatiques axillaires chez les femmes atteintes d’un cancer du sein métastatique lors de sa première présentation : un essai contrôlé randomisé. SABCS 2013, Abstract S2-02.
- Soran A, et al : Early follow up of a randomized trial evaluating resection of the primary breast tumor in women presenting with de novo stage IV breast cancer ; Turkish study (protocol MF07-01) Abstract S2-03and abstract S2-03.
- Loibl S, et al : Traitement du cancer du sein pendant la grossesse : une étude observationnelle. Lancet Oncol 2012 ; 13 : 887-96.
InFo Oncologie & Hématologie 2014 ; 2(5) : 32-34
