L’objectif du traitement des anévrismes intracrâniens est d’éliminer l’anévrisme. Les principales méthodes de traitement sont le clipping et le coiling. Lors de la décision de traitement, différents facteurs spécifiques à l’anévrisme et au patient doivent être pris en compte.
Le but du traitement de l’anévrisme intracrânien est d’isoler complètement et de manière aussi permanente que possible l’anévrisme de la circulation sanguine afin d’éviter une future rupture ou ré-rupture avec hémorragie sous-arachnoïdienne (tout en réduisant au maximum le risque de morbidité et de mortalité). Différentes techniques de traitement chirurgicales et mini-invasives sont disponibles à cet effet, notamment le clipping microchirurgical direct, le traitement endovasculaire par coils avec ou sans moyens supplémentaires (par ex. stents intracrâniens) ou une combinaison de ces techniques. Nous allons maintenant exposer les avantages et les inconvénients de chaque méthode de traitement en mettant l’accent sur la “décision de clipper (thérapie microchirurgicale) ou de coiler (thérapie endovasculaire)”.
Clipping microchirurgical
Le clipping microchirurgical consiste à placer un petit clip métallique sur le cou ou la base de l’anévrisme intracrânien pendant une craniotomie ouverte. Cette méthode a été introduite pour la première fois aux États-Unis par Walter Dandy en 1937. Depuis, un grand nombre de clips de formes et de tailles différentes ont été développés. Le clip est alors choisi en fonction de la taille, de la configuration et de l’emplacement de l’anévrisme intracrânien. Grâce à un mécanisme à ressort, le clip placé peut exclure l’anévrisme du vaisseau porteur, empêchant ainsi une éventuelle rupture (Fig. 1).
L’angiographie peropératoire [1], la surveillance électrophysiologique, les craniotomies sur mesure et la vidéo-angiographie au vert d’indocyanine [2] ont permis d’améliorer considérablement les résultats de la méthode chirurgicale. L’hyperstimulation cardiaque et l’adénosine sont également utilisées pour induire des asystolies et une hypotension relative afin d’obtenir une meilleure vue d’ensemble du clip sur le collet de l’anévrisme et de garantir ainsi un placement optimal.
Traitement endovasculaire (coiling)
Le traitement endovasculaire mini-invasif des anévrismes intracrâniens avec des coils détachables par électrolyse a été introduit cliniquement en 1991 par Guido Guglielmi et ses collègues comme alternative au clipping microchirurgical [3]. L’anévrisme est cathétérisé à l’aide d’un microcathéter par un accès transfémoral peu invasif sous contrôle radioscopique, puis rempli de spirales de platine appelées “coils”. Les coils provoquent une thrombose intra-anévrismale, ce qui entraîne l’exclusion et la fermeture de l’anévrisme. (Fig. 2). Depuis leur introduction dans les années 1990, les techniques de traitement endovasculaire ont connu un développement rapide – du coiling assisté par ballonnet et par stent aux systèmes d’occlusion intra-sacculaire actuels (“intrasaccular flow disruptors”), qui élargissent de plus en plus le spectre des anévrismes intracrâniens pouvant être traités par voie endovasculaire.
Clipping versus coiling
Il existe actuellement trois études prospectives randomisées comparant le traitement microchirurgical et endovasculaire des ruptures d’anévrisme intracrânien [4–6], avec notamment l’étude ISAT (International Subarachnoid Aneurysm Trial), une étude “phare”. Il n’existe pas encore d’études randomisées sur les anévrismes intracrâniens accidentels non rompus. Il existe un certain nombre d’études prospectives qui montrent l’efficacité et la sécurité du traitement endovasculaire.
Malgré des méthodologies différentes dans les trois études randomisées sur les anévrismes intracrâniens rompus, des résultats similaires ont été obtenus en faveur d’un meilleur résultat clinique chez les patients traités par voie endovasculaire. Une méta-analyse des trois études [7] a montré, sur un total de 2723 patients inclus, une réduction significative du taux de mauvais résultats neurologiques douze mois après le traitement (Risk Ratio 0,75 ; IC 95% 0,65-0,87), avec une réduction absolue du risque de 7,8% en termes de handicap sévère ou de décès (NNT 13). Le taux d’hémorragie secondaire au cours du premier mois était plus élevé chez les patients ayant subi un coiling, mais il n’y avait pas de différence statistique en termes de mortalité entre les deux groupes. Bien que la thérapie endovasculaire ait montré un avantage à court et moyen terme dans le traitement des anévrismes intracrâniens dans plusieurs études, son inconvénient réside dans les taux plus élevés de recanalisation de l’anévrisme (environ 10-20%) et les taux plus élevés de retraitement associés (environ 10%) ainsi que le risque plus élevé de re-saignement par rapport à la thérapie microchirurgicale.
Contrairement au traitement endovasculaire, la reperfusion de l’anévrisme est moins fréquente après un clipping microchirurgical, de sorte que le clipping semble supérieur au traitement endovasculaire en termes de taux d’occlusion à long terme. L’étude CARAT sur les ré-ruptions d’anévrismes intracérébraux après traitement a montré un taux de ré-rupture de 1,8%, similaire à celui de l’étude ISAT qui était de 1,7% [8]. Cependant, les données à long terme de l’étude ISAT [9] montrent que l’effet initial du traitement se maintient malgré tout pendant plus de dix ans dans les anévrismes rompus. D’autres données à long terme, notamment sur le traitement endovasculaire des anévrismes non rompus, sont donc nécessaires pour évaluer la stabilité du traitement endovasculaire des anévrismes et la protection à long terme contre la rupture d’anévrisme.
Sur la base de ces études, le traitement endovasculaire est considéré comme le traitement de première intention pour les anévrismes rompus, s’il est simplement possible.
Choix de la méthode de traitement et sélection des patients
En cas d’anévrisme intracrânien, différents facteurs doivent être pris en compte et mis en balance afin de déterminer la stratégie de traitement optimale pour chaque patient (tableau 1). Les facteurs spécifiques à l’anévrisme comprennent l’emplacement anatomique, la taille, la morphologie, en particulier la relation entre les vaisseaux sortants et l’anévrisme, la thrombose partielle et les calcifications de la paroi. Les facteurs spécifiques au patient incluent l’âge du patient, les comorbidités et le statut clinique neurologique.
Taille et morphologie de l’anévrisme : la morbidité des traitements endovasculaires et chirurgicaux est liée à la taille de l’anévrisme. Avec l’approche chirurgicale, la morbidité est directement proportionnelle à la taille de l’anévrisme ; avec le traitement endovasculaire, le taux de réussite est plus faible pour les anévrismes extrêmement volumineux. En ce qui concerne la taille d’un anévrisme intracrânien, la limite du traitement endovasculaire pour les anévrismes de très petite taille est de savoir si un coil de taille appropriée (le plus petit disponible 1× 1 mm) peut être placé dans l’anévrisme ou s’il faut recourir à un stent ou à un “flow diverter”.
Position anatomique de l’anévrisme : La position anatomique de l’anévrisme joue un rôle important dans le choix entre le clipping et le coiling, car elle influence la sécurité et l’efficacité des deux modalités de traitement. Le taux de complications du traitement microchirurgical des anévrismes des vaisseaux cérébraux postérieurs est plus élevé que celui des anévrismes de la circulation antérieure de taille similaire. La plupart des séries publiées sur le clipping microchirurgical font état d’un taux de mortalité compris entre 3 et 30% et d’un taux de morbidité compris entre 7 et 40% [10]. En revanche, le taux de complications du traitement endovasculaire est similaire pour les anévrismes cérébraux antérieurs et postérieurs. Pour les anévrismes intracrâniens de la circulation postérieure, rompus ou non, plusieurs études ont montré un meilleur résultat pour les patients traités par voie endovasculaire, avec des taux de morbidité de 3,7 à 5,1% et des taux de mortalité de 4,9 à 9,4%. D’autre part, les anévrismes au niveau de la bifurcation de l’artère cérébrale moyenne sont globalement plus souvent clippés par microchirurgie que coilés. Cela est principalement dû à l’anatomie fréquente à base large des anévrismes ainsi qu’à l’inclusion fréquente de branches sortantes du collet de l’anévrisme. Il s’agit de facteurs morphologiques qui rendent plus difficile le traitement endovasculaire par coils sans outils supplémentaires tels que les stents de remodelage (c’est pourquoi il faut s’attendre à des taux de recanalisation plus élevés ou à un risque péri-interventionnel plus important). D’un point de vue chirurgical, en revanche, les anévrismes situés dans la zone de bifurcation de l’artère cérébrale moyenne sont généralement faciles à atteindre pour un clipping microchirurgical et une application précise du clip est possible tout en maintenant ouvertes les branches sortantes.
Circonstances particulières : Bien que la plupart des anévrismes puissent être traités par microchirurgie ou par voie endovasculaire, certains anévrismes rares nécessitent une approche thérapeutique particulière : Il s’agit des anévrismes calcifiés géants, des anévrismes de grande taille avec thrombus intraluminal, des anévrismes dans lesquels le vaisseau part directement de l’anévrisme, ainsi que des anévrismes disséquants, fusiformes et mycotiques. Elles peuvent être traitées par microchirurgie ou par voie endovasculaire, selon l’indication clinique, et un pontage peut également être nécessaire dans certaines circonstances. Le traitement des anévrismes intracrâniens partiellement thrombosés – surtout s’ils sont de grande taille – peut être un défi pour les deux méthodes thérapeutiques. L’inconvénient du traitement endovasculaire est qu’il est difficile d’obtenir une fermeture étanche et durablement stable de la tumeur anévrismale lorsque le thrombus intraluminal évolue au fil du temps. Dans ces cas, la microchirurgie est une bonne alternative si le collet de l’anévrisme est facilement accessible pour l’application d’un clip. Les calcifications de la paroi au niveau du cou sont souvent une contre-indication au clippage, car il est difficile de placer correctement le clip au niveau du collet de l’anévrisme en raison de la coque calcaire.
Facteurs spécifiques au patient : plusieurs études ont montré que l’âge du patient est un facteur important pour le résultat du traitement de l’anévrisme, les patients âgés étant plus susceptibles de bénéficier d’un traitement endovasculaire moins invasif. Une analyse de sous-groupe de l’étude ISAT déjà mentionnée a montré un taux accru d’invalidité ou de décès chez les patients âgés souffrant de rupture d’anévrisme intracrânien dans le groupe de traitement microchirurgical par rapport au groupe de traitement endovasculaire (43,9% vs 39,9%). D’autre part, le traitement microchirurgical semble présenter des avantages chez les patients plutôt jeunes, en particulier ceux présentant des anévrismes incidents non rompus ou partiellement rompus, en raison d’un taux d’occlusion à long terme probablement plus stable et de complications périopératoires généralement moins fréquentes (par rapport aux patients plus âgés).
Les patients en mauvais état clinique et neurologique après une hémorragie sous-arachnoïdienne sévère et les patients présentant des vasospasmes sont plus susceptibles d’être candidats à un traitement endovasculaire.
Si les patients nécessitent une évacuation chirurgicale d’urgence de l’hématome après une rupture d’anévrisme avec un hématome intraparenchymateux supplémentaire, il est généralement judicieux de clipper également l’anévrisme rompu au cours de la même opération.
Chez les patients présentant à la fois des anévrismes intracrâniens rompus et non rompus avec des comorbidités graves, le traitement endovasculaire a tendance à être privilégié en raison des risques périopératoires moindres.
Recanalisation de l’anévrisme
L’étude ISAT a montré que 17% des patients avaient besoin d’un suivi pour occlusion incomplète ou récidive, dont 54% nécessitaient une intervention chirurgicale. (Fig.3). L’étude CARAT a montré un taux annuel de re-traitement pour les patients traités par voie endovasculaire au cours de la première, de la deuxième et des années suivantes de 13%, 4,5% et 1,1% respectivement – contre 2,6% au cours de la première et 0% au cours des années suivantes pour ceux qui ont subi un clipping microchirurgical [8].
Compétence et multidisciplinarité
D’autres facteurs décisifs dans le choix du traitement des anévrismes intracrâniens sont l’expérience et le volume de traitement d’un centre ou d’une clinique. du neurochirurgien et du neuroradiologue interventionnel individuel au sein de l’équipe de soins. Plusieurs études ont montré que le traitement microchirurgical et endovasculaire des anévrismes intracrâniens rompus et non rompus est associé à de faibles taux de morbidité et de mortalité et qu’il est effectué dans des centres à haut volume et par des chirurgiens expérimentés [11]. Par conséquent, afin de garantir le traitement le plus optimal possible avec une morbidité et une mortalité minimales, la sélection des patients et le choix individualisé de la méthode de traitement doivent être effectués de manière interdisciplinaire entre les neurochirurgiens traitants et les neuroradiologues interventionnels dans un centre neurovasculaire dédié. En conséquence, le clipping microchirurgical et les méthodes de traitement endovasculaire sont en principe des méthodes de traitement complémentaires et non concurrentes pour les anévrismes intracrâniens.
Messages Take-Home
- L’objectif du traitement des anévrismes intracrâniens est l’élimination complète et si possible permanente de l’anévrisme.
- Les principales méthodes de traitement consistent en un clipping microchirurgical direct et en diverses thérapies endovasculaires, notamment le “coiling”.
- Des études randomisées sont disponibles pour le traitement des anévrismes intracrâniens rompus, mais pas pour les anévrismes incidents non rompus.
- Lors du choix d’une méthode de traitement, différents facteurs spécifiques à l’anévrisme et au patient doivent être pris en compte.
- La sélection des patients et le choix d’une méthode de traitement individualisée doivent être effectués de manière interdisciplinaire dans un centre neurovasculaire dédié. En conséquence, le clipping microchirurgical et les méthodes de traitement endovasculaire sont en principe des procédures complémentaires et non concurrentes.
Littérature :
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InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2017 ; 15(5) : 12-16
