Le traumatisme psychologique peut être décrit comme une maladie évolutive [1] qui comprend trois phases distinctes : situation traumatique, réaction traumatique (jusqu’à environ quatre semaines après l’événement traumatique) et processus traumatique. Ce dernier représente l’échec de la victime à faire face à la situation, ce qui peut conduire à différents tableaux cliniques. Le trouble post-traumatique le plus connu est le trouble de stress post-traumatique. Il existe des troubles consécutifs à des traumatismes actuels, des troubles consécutifs chroniques à des traumatismes antérieurs et des troubles consécutifs différés qui (re)surviennent à des stades ultérieurs de la vie et sont dus à des traumatismes antérieurs. La procédure indiquée pour chaque patient dépend du temps écoulé depuis l’événement traumatique, de la nature de la situation traumatique, de l’environnement social actuel de la personne concernée ainsi que des éventuelles maladies psychiques antérieures que les victimes présentent déjà avant et après le traumatisme.
Pour les patients souffrant d’un trouble de stress post-traumatique (PTSD), le médecin généraliste est souvent le premier point de contact. C’est pourquoi il est essentiel que les médecins généralistes ne soient pas seulement familiarisés avec les symptômes, mais qu’ils connaissent des attitudes et des directives de base importantes dans la prise en charge de ce groupe de patients et qu’ils tiennent compte des différentes possibilités de traitement.
Traumatisme psychique en tant que maladie évolutive
Fischer et Riedesser [1] définissent le traumatisme comme “une expérience vitale de décalage entre les facteurs menaçants de la situation et les possibilités individuelles d’y faire face, qui s’accompagne de sentiments d’impuissance et d’abandon sans protection, provoquant ainsi un ébranlement durable de la compréhension de soi et du monde”. Les auteurs cités décrivent le traumatisme psychique comme une maladie évolutive qui comprend trois phases distinctes : situation traumatique, réaction traumatique (jusqu’à environ quatre semaines après l’événement) et récupération ou – si le traitement du traumatisme échoue – processus traumatique.
Immédiatement après une expérience catastrophique, la plupart des personnes présentent les symptômes d’un syndrome de stress psychotraumatique ou la symptomatologie d’une réaction aiguë au stress. Chez la plupart des personnes touchées, les symptômes régressent, mais chez une minorité de 10 à 30%, selon l’événement, ils persistent ou s’aggravent encore avec le temps. Ce n’est que pour ce dernier groupe que l’on parle de processus traumatique. Le processus traumatique représente la tentative d’adaptation de la victime du traumatisme, qui peut conduire à différents tableaux cliniques. Le trouble post-traumatique le plus connu est le trouble de stress post-traumatique. “Celle-ci survient comme une réaction retardée ou prolongée à un événement stressant ou à une situation de menace exceptionnelle ou de nature catastrophique (brève ou prolongée) qui provoquerait un profond désespoir chez presque tout le monde” (CIM-10).
La symptomatologie intrusive du PTSD – des images souvenirs involontaires de l’événement traumatique (généralement sous la forme de flashbacks ou de cauchemars répétitifs et d’attaques de panique) – correspond à l’expérience de la victime dans la situation traumatique, le “trauma state”. L’aile d’évitement du PTSD est le résultat d’une tentative de contenir les affects envahissants.
Conséquences à long terme des expériences traumatiques
Les facteurs qui influencent les conséquences à long terme des expériences traumatiques sont des facteurs objectifs tels que la gravité de la situation traumatique, sa durée et l’âge au moment du traumatisme. La peur de la mort et l’expérience dissociative dans la situation traumatique sont considérées comme des facteurs subjectifs qui compliquent le traitement des événements traumatiques. S’il existe des traumatismes antérieurs et qu’une victime ne bénéficie pas d’un soutien social après l’événement traumatique, cela complique le processus de traitement.
D’un point de vue psychodynamique, l’échec du traitement d’un traumatisme entraîne un “clivage du moi” : une partie de la personnalité est consciente de l’événement traumatique, l’autre partie continue à vivre comme si rien ne s’était passé. L’avantage de cette mesure de défense est qu’une partie de la personnalité continue à fonctionner. L’inconvénient est qu’il n’y a pas de traitement psychique ultérieur du traumatisme, ce qui signifie que le traumatisme est toujours d’actualité. Même si l’on évite les activités, les situations ou les personnes qui pourraient rappeler la situation traumatique, les souvenirs, même s’ils ne sont pas conscients, se créent un accès à l’actualité via des flashbacks, des mises en scène et des émotions liées au traumatisme, des décennies après l’événement proprement dit. Les déclencheurs sont un stress accru, des traumatismes récents ou des “triggers” (impressions visuelles, olfactives ou auditives qui rappellent des situations traumatisantes). Même des stimuli présentant un faible degré de similitude avec la situation traumatique peuvent déclencher à nouveau l’état de panique totale et placer la victime dans une position d’attente, comme si le traumatisme pouvait se reproduire à tout moment. Les victimes glissent dans le “trauma state”, la notion du temps est perdue, l’horreur est devenue une actualité.
Un exemple : Mme S. a été victime de harcèlement moral au travail. Lors d’une dispute avec son supérieur dans les archives au sous-sol, il l’a bousculée et elle a perdu l’équilibre. En sentant le sol froid de la cave, elle s’est vue, à l’âge d’environ 5 ans, entourée d’hommes dans la cave et a ressenti l’horreur qu’elle a vécue à ce moment-là.
Comment le traitement est-il possible ?
Le traitement des expériences traumatiques n’est possible que lorsque ce qui est traumatisant peut être décrit avec des mots et que les sentiments ne sont plus scindés. C’est pourquoi il est si important que les personnes traumatisées trouvent des mots pour exprimer leurs expériences – ou, en termes de psychologie de la mémoire, que leurs expériences traumatiques soient représentées sous forme symbolique.
Les expériences traumatiques non traitées semblent être stockées dans la mémoire implicite et ne peuvent pas être transférées dans la mémoire explicite sous forme de récits. Il n’est pas possible de se souvenir consciemment des contenus de la mémoire implicite. C’est là que sont stockées, entre autres, les habitudes ainsi que les actions réflexives et les actions conditionnées classiques. La notion de temps n’existe pas dans cette mémoire. Dans la mémoire explicite, autobiographique, en revanche, un souvenir conscient est possible, elle traite des informations sémantiques et peut être communiquée par des mots.
L’objectif d’un traitement des traumatismes est que les expériences clivées, stockées dans la mémoire implicite, soient transférées dans la mémoire explicite ou autobiographique, afin que, même en cas de traumatisme, un souvenir conscient, contrôlable et non accompagné d’affects envahissants soit possible.
Différenciation des différentes conséquences d’un traumatisme
La distinction suivante a été établie pour différencier les différentes conséquences d’un traumatisme psychique [2] :
- Conséquences actuelles liées à des traumatismes actuels,
- les troubles traumatiques chroniques liés à des traumatismes antérieurs,
- des troubles consécutifs retardés qui (re)surviennent à des stades ultérieurs de la vie et sont dus à des traumatismes antérieurs.
En fonction de cette différenciation, il est possible de donner des indications sur la manière dont les médecins généralistes, l’environnement social des personnes concernées et les victimes elles-mêmes peuvent gérer les souvenirs et les sentiments qui surgissent souvent de manière angoissante pour elles [3] :
- Les souvenirs de traumatismes récents se manifestent par des phénomènes intrusifs tels que des images de ce qui s’est passé, des états émotionnels violents et/ou des répétitions au niveau de l’action. L’approche suivante est indiquée dans ce cas : Comme la réactivation des situations traumatiques entraîne une perte de la notion du temps, il est nécessaire d’aider les victimes de traumatismes à faire la différence entre le présent et l’expérience traumatique passée. L’analyse des stimuli ou des situations qui sont associés au traumatisme et les conseils pour éviter ces situations contribuent à stabiliser le patient, tout comme la psychoéducation. La psychoéducation comprend, en cas de traumatisme aigu, des informations sur le déroulement du traitement des expériences traumatiques, sur les symptômes et, surtout, le fait que la plupart des victimes ne développent pas de troubles post-traumatiques à long terme. De manière générale, il s’agit de permettre aux patients de prendre de la distance par rapport à leurs états émotionnels violents et de permettre un rappel contrôlé de leurs événements traumatiques. Dans certains cas (par exemple en cas de violence domestique ou d’agression sexuelle), il convient d’examiner si l’intervention d’un service d’aide aux victimes est indiquée. Si une première tentative de stabilisation ne permet pas d’atténuer les symptômes, il convient de faire appel à une aide psychothérapeutique spécialisée.
- En cas de troubles traumatiques chroniques dus à des traumatismes antérieurs remontant à plusieurs années, il est généralement nécessaire d’orienter le patient vers un psychothérapeute formé à la psychotraumatologie, car un processus pathogène chronicisé nécessite un traitement psychothérapeutique intensif. Les questions centrales sont ici de savoir si les expériences traumatiques peuvent encore être déclenchées et sous quelle forme les souvenirs des traumatismes passés se manifestent. Si les personnes concernées rapportent des flashbacks, une procédure telle que celle décrite pour les séquelles actuelles de traumatismes est également indiquée en cas de troubles traumatiques chroniques.
- Même en cas de troubles consécutifs retardés, qui (re)surviennent à des stades ultérieurs de la vie et qui sont dus à des traumatismes antérieurs, la procédure correspond en grande partie aux recommandations pour la gestion des traumatismes actuels : éviter les déclencheurs, prendre de la distance par rapport à ses propres sentiments et se réorienter. Il s’agit ici de la réactivation d’expériences traumatiques clivées, qui sont visibles dans le “trauma state”. Pour ces patients également, un traitement psychothérapeutique est nécessaire à long terme pour intégrer psychiquement leurs traumatismes.
Critères d’indication
De manière générale, on peut dire que quatre critères sont importants pour l’indication :
- Distance temporelle par rapport à l’événement traumatique, par exemple aigu ou chronique,
- type de situation traumatique, par exemple catastrophe naturelle ou humaine
- environnement social, par ex. ressources sociales
- la profondeur du trouble (structure mentale du patient).
Possibilités d’intervention
Un traitement aigu est indiqué immédiatement après l’événement si les symptômes sont très graves. Le conseil est recommandé pour les problèmes sociaux et juridiques tels que la violence domestique. L’assistance et l’aide au quotidien sont nécessaires lorsque les personnes concernées sont dépassées par leur situation sociale. Une thérapie traumatique peut être focale, c’est-à-dire centrée sur l’événement. Toutefois, si des traumatismes remontant à l’enfance sont présents, un traitement psychothérapeutique à long terme est généralement nécessaire.
En plus d’un soutien médicamenteux si nécessaire, le médecin généraliste peut aider les patients souffrant de PTSD à obtenir une aide supplémentaire sous forme de conseil et de psychothérapie.
Littérature :
- Fischer G, Riedesser P : Manuel de psychotraumatologie. Munich, Reinhardt 1998.
- Maercker A : Troubles de stress post-traumatique et deuil compliqué. Rétrospective de vie et autres interventions. In : Maercker A (éd.) : Alterspsychotherapie und klinische Gerontopsychologie. Berlin, Springer 2002.
- Barwinski R, Fischer G : Mémoire et processus traumatique chez les personnes âgées. Revue de psychotraumatologie et de psychologie médicale 2010 ; 4 : 9-22.
Littérature complémentaire :
- Barwinski R : Différenciation du contre-transfert à partir de concepts de psychologie du développement.
- Psyche – Z Psychoanal 2014 ; 68 : 517-536.
- Bering R, Horn A, Fischer G : La psychopharmacothérapie du trouble de stress post-traumatique d’un point de vue procédural. Revue de psychotraumatologie et de médecine psychologique 2005 ; 2 : 47-58.
- Fischer G : Psychothérapie causale. Kröning, Asanger 2007.
- Bering R, Fischer G, Johansen FF : Neurovulnérabilité de la formation hippocampique dans le trouble de stress post-traumatique : état de la recherche et hypothèses de recherche. Psychotraumatologie 2002 ; 3(2) : 34.
- Holderegger H : La gestion du traumatisme. Stuttgart, Klett-Cotta 1995.
- Barwinski R : Traitement des traumatismes dans les traitements psychanalytiques à long terme. Kröning, Asanger 2005.
- Barwinski R : La réalité mémorisée. Kröning, Asanger 2009.
InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2016 ; 14(1) : 32-34
