Les urgences respiratoires chez les enfants sont un défi. Comme c’est souvent le cas en pédiatrie, il est difficile d’interroger les patients eux-mêmes. Les informations fournies par les parents sont donc d’autant plus importantes – mais il convient également de les examiner d’un œil critique.
On vous présente un nourrisson de huit mois présentant des difficultés respiratoires. Il réagit à votre présence par des pleurs et l’examen est par conséquent difficile. Dans les bras de sa mère, le nourrisson se calme et vous constatez une respiration laborieuse ainsi qu’un rythme respiratoire de 50/min. La mère vous dit qu’il boit, mais que ce matin il était aussi en état fébrile.
Possibilités et limites des soins ambulatoires
Les urgences respiratoires représentent un défi quasi quotidien pour tous les intervenants. Comme c’est souvent le cas en pédiatrie, il est difficile d’interroger les patients, soit parce qu’ils sont trop jeunes, soit parce qu’ils sont trop malades, ou tout simplement parce qu’ils ne veulent pas donner d’informations après trois nuits sans sommeil. Les informations fournies par les parents doivent être prises au sérieux, mais elles doivent également être remises en question.
En ce qui concerne la respiration en particulier, les patients ou les personnes atteintes de troubles respiratoires comprennent mieux que d’autres ce qu’est la respiration. Les personnes qui s’occupent d’eux utilisent certains termes complètement différents de ceux utilisés par les professionnels de santé. Concrètement, on peut citer le sifflement de la respiration qui, si l’on se donne la peine de faire semblant, n’est souvent pas confirmé ainsi par les personnes concernées ou les soignants. Souvent, même après une anamnèse précise, il n’est pas possible de savoir comment l’enfant a respiré “bizarrement”. S’agit-il d’un chuintement, d’un sifflement expiratoire ou inspiratoire, d’un raclement de gorge, d’une respiration superficielle rapide ou simplement d’un soupir qui survient fréquemment ? S’il y a suffisamment de temps, nous demandons aux patients ou à leurs aidants d’enregistrer le bruit de leur respiration avec leur smartphone. Cela suscite de l’intérêt et peut également être un outil de diagnostic et un traitement pour les troubles fonctionnels.
Malheureusement, en plus de nos yeux et de nos oreilles, nous ne disposons pas de beaucoup de méthodes d’examen pour évaluer objectivement les troubles respiratoires. L’oxymétrie de pouls est généralement reconnue et fait partie intégrante de la vie quotidienne, moins pour le diagnostic que pour le triage en vue d’une hospitalisation ou d’un traitement nécessaire. Le contrôle du succès d’une thérapie initiée rend de bons services dans la pratique. Les détecteurs de bébé sont disponibles pour tous les systèmes courants et facilitent considérablement la dérivation des signaux.
Les appareils de radiologie se font rares dans les cabinets de soins primaires. L’échographie, qui peut justement être bien utilisée pour le diagnostic de la pneumonie, nécessite le savoir-faire correspondant, car la fenêtre de temps pour examiner un jeune enfant est plutôt courte en raison de la coopération. Cependant, dans de nombreux cas, les mesures d’imagerie diagnostique ne sont pas nécessaires [1].
Les analyses possibles au laboratoire du cabinet médical, telles que l’hémogramme différencié et la protéine C-réactive, n’offrent pas une sécurité suffisante pour distinguer une maladie respiratoire bactérienne d’une maladie respiratoire virale, même chez les enfants.
L’infection banale des voies respiratoires supérieures
Les infections des voies respiratoires sont le motif de consultation le plus fréquent dans la pratique pédiatrique. Bien qu’il s’agisse généralement de maladies virales banales, un rhume peut se transformer en urgence respiratoire.
En premier lieu, nos patients les plus jeunes sont parfois fortement affectés par des infections des voies respiratoires. C’est précisément au cours des trois premiers mois qu’il est difficile de faire la distinction entre une infection virale banale et les infections bactériennes graves de la période néonatale et au-delà. Un nourrisson fébrile fait partie, à quelques exceptions près, du “travail septique” pendant les deux premiers mois de sa vie et doit être admis dans un hôpital pédiatrique pour y être surveillé. Ces enfants sont particulièrement vulnérables à la déshydratation ou à l’insuffisance respiratoire car, en raison d’une alvéolarisation encore incomplète, la capacité résiduelle fonctionnelle est proche du volume résiduel, ce qui réduit la réserve respiratoire. Certains agents pathogènes peuvent provoquer des apnées graves (coqueluche ou encore VRS) – une raison supplémentaire d’hospitaliser ces nourrissons.
L’évaluation des nourrissons doit inclure les points suivants :
- Etat général : éveillé, intéressé
- Respiration : fréquence respiratoire, muscles respiratoires auxiliaires, rétractions, narines, respiration saccadée, gémissements, saturation en O2
- Hydratation : comportement de consommation, temps de remplissage capillaire <3 secondes, production d’urine
- Fièvre
- Autres symptômes : Éruption cutanée, rougeur de la gorge, tympans, hypertrophie des ganglions lymphatiques, fontanelle.
Si aucun signe d’alerte n’est détecté, une analgésie adaptée au poids (les AINS sont préférables au paracétamol), un bon mouchage du nez avec du sérum physiologique ou hypertonique et une hydratation orale permettent d’obtenir de bons résultats. Des contrôles étroits sont toutefois essentiels à cet âge.
Aspiration de corps étrangers
Malgré l’augmentation des connaissances et de l’éducation des soignants, les aspirations de corps étrangers sont encore nombreuses. L’âge typique se situe entre six mois et quatre ans. Les objets aspirés sont principalement des aliments tels que des noix, des raisins, des carottes, mais aussi, chez les enfants plus âgés, des petits jouets et des objets usuels. Selon la littérature, la mortalité après aspiration d’un corps étranger peut atteindre 3,4% et est principalement liée à l’événement.
L’anamnèse peut être révélatrice, par exemple dans le cas d’un enfant qui joue et qui présente des symptômes respiratoires d’apparition soudaine (aperçu 1). La plupart du temps, les symptômes s’améliorent spontanément en quelques heures. Mais parfois, il n’y a pas d’antécédents et les enfants ne présentent une toux chronique ou une infection respiratoire prolongée que plusieurs semaines plus tard.
L’auscultation révèle typiquement un bruit respiratoire asymétrique, qui peut être atténué ou même absent du côté affecté. Dans ce cas également, un sifflement expiratoire ou un sifflement de la bouche peut être entendu. un stridor inspiratoire ou expiratoire peut être ausculté. Une auscultation normale n’exclut cependant pas l’aspiration d’un corps étranger.
En règle générale, les corps étrangers ne sont pas radio-opaques, ce qui signifie qu’une radiographie du thorax pour rechercher un corps étranger est rarement utile. On observe, si tant est qu’il y en ait, une hyperinflation circonscrite du côté du corps étranger par un mécanisme de valve, avec éventuellement un déplacement médiastinal du côté opposé. Si le corps étranger est présent depuis longtemps, une atélectasie post-sténotique ou un infiltrat pneumonique peut également être visible et ne doit pas détourner l’attention de la suspicion de corps étranger. En cas d’urgence, il est préférable de ne pas faire de radiographie du thorax, car une endoscopie doit être réalisée dans tous les cas.
La procédure à suivre en cas d’aspiration aiguë d’un corps étranger est la suivante :
- Respiration efficace et réflexe de toux : pas de manipulation, directement aux urgences
- Respiration compromise, absence de réflexe de toux, symptômes aigus d’asphyxie : Manœuvre (Fig. 1)
- Perte de conscience : réanimation.
Dans tous les cas, il faut s’abstenir de toute manipulation buccale visant à retirer manuellement le corps étranger. D’une part, un corps étranger peut être poussé encore plus profondément et, d’autre part, il existe un risque de vomissement et d’aspiration consécutive.
Bronchiolite virale aiguë
Plus de 75% des nourrissons sont infectés par un virus RS (“respiratory syncytial virus”) ou un autre virus des voies respiratoires au cours de leur première année de vie. Parmi ces enfants, un sur cinq développe une maladie significative, 2-3% doivent être hospitalisés en raison d’une infection respiratoire virale. Bien que le virus RS soit le virus le plus souvent isolé chez les enfants atteints de bronchiolite (infection des voies respiratoires inférieures), il existe de nombreux autres agents viraux (par ex. rhinovirus, virus de la grippe, méta-pneumovirus). Ces infections sont typiquement plus fréquentes pendant l’automne et l’hiver.
Les nourrissons atteints présentent une maladie fébrile avec une rhinite, une toux sèche ainsi qu’une tachydyspnée. Il n’est pas rare de remarquer une respiration rapide et saccadée, avec des rétractions sous-costales, intercostales ou sternales, et des narines. Il n’y a pas de “wheezing”, pas de sifflement, mais des bruits parasites discontinus à fines bulles (“crépitements”). La bronchiolite constitue un diagnostic clinique. Aucune mesure diagnostique de laboratoire ou d’imagerie n’est recommandée. Les enfants à risque d’évolution grave sont les prématurés <35 semaines de grossesse et les nourrissons présentant un vitis cardiaque cyanosé, une maladie pulmonaire chronique (par ex. dysplasie broncho-pulmonaire du prématuré), des maladies neuromusculaires, mais aussi les nourrissons immunocompromis.
Le maximum de symptômes se manifeste généralement entre le troisième et le cinquième jour de la maladie. Ceci doit être communiqué aux parents. Une hypoxémie doit être recherchée chez tous les enfants par oxymétrie de pouls (saturation en O2 <92%). En raison d’une respiration rapide et fatigante et d’un nez souvent obstrué, de nombreux nourrissons ne boivent pas suffisamment. La déshydratation affaiblit davantage les enfants, entraîne une réduction de la clairance du mucus et constitue donc une raison d’hospitaliser un enfant. Le tableau 1 présente une classification des degrés de gravité de la bronchiolite.
Malheureusement, il n’existe pas de traitement vraiment convaincant [2]. Outre le conseil de donner aux nourrissons des liquides supplémentaires, de leur administrer un traitement antipyrétique et de leur dégager le nez autant que possible (spray nasal à 0,9% ou 2,3% de NaCl, gouttes nasales décongestionnantes), ces nourrissons ont besoin d’être suivis de près. Nous sommes également régulièrement interrogés sur la vaccination contre le VRS (Palivizumab, Synagis®). Sur la base des données d’efficacité, celle-ci n’est indiquée et autorisée que pour des groupes à risque spécifiques. En 2017, une fiche d’information pour les parents a été publiée par la Société Suisse de Pneumologie Pédiatrique (www.sgpp-sspp.ch/de/bronchiolitis.html). On y explique non seulement l’évolution de la maladie, mais on aborde également la thérapie de soutien à l’hôpital.
La surinfection bactérienne est très rare en cas d’infection aiguë des voies respiratoires au cours des 12 à 24 premiers mois de vie et ne doit pas être recherchée systématiquement. L’évolution de la fièvre en deux pics est typique d’une surinfection.
Pseudo-croup
Le pseudo-croup ou laryngotrachéobronchite aiguë, provoqué notamment par un gonflement au niveau du cartilage cricoïde peu flexible (anneau cartilagineux complet), est une autre pathologie respiratoire fréquente qui conduit régulièrement à des consultations en urgence. Elle touche les enfants d’âge préscolaire et est provoquée par des maladies respiratoires virales (principalement le virus para-influenza) avec un pic au début de l’automne. L’état général des enfants n’est généralement que légèrement affecté. Ils se présentent sous la forme d’une toux aboyante (de type phoque) et d’un enrouement plus ou moins prononcé. Si le gonflement des voies respiratoires supérieures ou de l’oreille interne augmente, il est possible que le patient ne puisse plus respirer. le travail respiratoire augmente (par exemple en pleurant), on entend un stridor inspiratoire ou biphasique.
En pratique, la première question porte sur le statut vaccinal, car le pseudo-croup peut être confondu avec une phase précoce d’épiglottite. En plus de rassurer le patient et ses parents, les médicaments antiphlogistiques sont utiles. Bien que l’utilité des AINS n’ait pas été prouvée dans les études, ces médicaments soulagent les douleurs fréquentes de la gorge et de la déglutition et apaisent ainsi les enfants. Vous obtiendrez le meilleur effet avec l’administration de stéroïdes systémiques. Pour des raisons d’utilisation (comprimés à dissoudre), la bétaméthasone (Betnesol®) est recommandée. La plupart du temps, les enfants atteints de pseudo-croup n’ont besoin que d’une seule dose en raison de la longue demi-vie de la bétaméthasone ; il n’est pas nécessaire de procéder à une diminution progressive. En cas de symptômes graves, l’adrénaline peut être inhalée au moyen d’un nébuliseur à compression (deux à cinq ampoules de 1 mg). Les enfants ayant inhalé de l’adrénaline doivent toutefois être surveillés pendant quatre à huit heures en raison de la courte durée d’action et donc de la possibilité de rebond.
L’épiglottite
Avant l’introduction du vaccin contre l’haemophilus influenzae (Hib), l’épiglottite était une maladie infectieuse redoutée par tous les pédiatres. Aujourd’hui, elle est heureusement devenue extrêmement rare. Le risque ne doit cependant pas être négligé en raison de l’augmentation de l’abstention de vaccination. Il faut donc continuer à penser à cette pathologie grave. Contrairement aux patients atteints de pseudo-croup, les enfants sont gravement malades, très fébriles, calmes, avec la tête étirée et présentent souvent une salivation avec impossibilité de déglutir. Au moindre doute, ces enfants doivent être transférés immédiatement en ambulance sous anesthésie dans un service d’urgence pédiatrique. Une manipulation buccale peut inévitablement entraîner l’obstruction des voies respiratoires.
La bronchite obstructive
Nous parlons de “rhume viral épisodique” pour les bronchites obstructives répétitives. Ils sont nettement plus fréquents que l’asthme bronchique de la petite enfance, dans lequel les enfants présentent généralement des symptômes obstructifs même en dehors des infections virales (par exemple, effort, allergies). Les enfants atteints de bronchite obstructive aiguë sont généralement plus âgés que ceux atteints de bronchiolite, présentent des symptômes de bronchite obstructive aiguë relativement banale ou des symptômes de bronchite obstructive aiguë plus fréquents. des infections virales des voies respiratoires asymptomatiques, un sifflement expiratoire, des rétractions sous-costales, intercostales ou sternales et (chez les jeunes enfants) une rhinorrhée. Il est recommandé, en particulier pour les enfants “étranges”, de commencer par observer la respiration à distance, de la compter et de prêter une attention particulière à l’expiration prolongée.
La tentative d’influencer la respiration par l’administration de bêtamimétiques à courte durée d’action (par exemple, l’aérosol-doseur Ventolin® avec chambre d’inhalation et masque facial adapté aux jeunes enfants) confirme souvent le diagnostic. Le succès est au rendez-vous en quelques minutes. Dans la mesure du possible, les bêtamimétiques doivent être administrés par inhalation et non par voie perorale (début d’action rapide, moins d’effets secondaires systémiques, meilleur contrôle du traitement). L’inhalation d’aérosol-doseur doit être effectuée avec une chambre d’amorçage (par exemple Vortex®, Aerochamber plus®). Il est également possible d’utiliser un nébuliseur humide contenant 0,25 ml de solution concentrée de Ventolin® dans 2 ml de NaCl 0,9%, la dose doit être adaptée aux symptômes. Selon la gravité, on peut commencer par deux à six bouffées (inhaler chaque bouffée séparément, attendre 20 minutes, puis recommencer deux à six bouffées). Cette procédure est recommandée en cas d’exacerbation sévère dans la première heure.
L’utilisation de corticostéroïdes systémiques continue de faire l’objet de controverses. Le bénéfice chez les enfants présentant un simple “épisodic viral wheeze” n’est pas démontré. Cependant, des études montrent que ce sont surtout les enfants souffrant d’asthme bronchique (probabilité plus élevée d’inflammation endobronchique à éosinophiles) qui en bénéficient. Dans la pratique, je considère toutefois qu’il est légitime d’administrer une dose de corticostéroïdes en dernier recours en cas de risque d’hospitalisation (tab. 2). Chez les enfants en bas âge, les comprimés de bétaméthasone 0,5 mg (Betnesol®: 0,6 mg/kg en dose unique dissoute dans un peu d’eau) sont recommandés pour faciliter l’administration [3]. Les stéroïdes inhalés sont inefficaces dans le traitement de la bronchite obstructive et de l’exacerbation aiguë de l’asthme bronchique. Vous trouverez les critères d’hospitalisation dans l’aperçu 2.
La pneumonie
Dans le cas de la pneumonie, le diagnostic se fonde également, conformément aux directives actuelles, presque exclusivement sur les signes cliniques et l’anamnèse. La plupart du temps, il s’agit d’une infection des voies respiratoires supérieures précédée de fièvre. Les enfants présentant une fièvre prolongée (plus de trois jours) et/ou une fièvre difficile à faire baisser en cas d’antipyrétique adéquat (vérifiez la dose !), une tachypnée même après la baisse de la fièvre et une baisse de l’état général souffrent très probablement d’une pneumonie (aperçu 3). L’auscultation des poumons est toujours décevante, en particulier chez les jeunes enfants. L’absence de bruits parasites discontinus et un souffle symétrique n’excluent pas une pneumonie. En cas de sifflement expiratoire, la probabilité d’une pneumonie bactérienne est faible. Si vous n’êtes pas sûr que la tachypnée soit simplement due à un état fébrile, il est recommandé de recourir à une antipyrésie et à une surveillance au cabinet pendant une à deux heures. Si la tachypnée persiste sous antipyrétique adéquat, cela renforce considérablement le diagnostic. Dans le cadre d’une prise en charge ambulatoire, il n’est pas recommandé de réaliser une radiographie ni de déterminer les paramètres sanguins de l’infection (numération formule sanguine différenciée et protéine C-réactive). Les enfants présentant les signes cliniques susmentionnés peuvent être traités sans autres investigations.
Au cours des deux premières années de vie, les agents viraux prédominent. Cela conduit à des directives recommandant que ces enfants, s’ils sont en bon état général ou légèrement diminués et seulement subfébriles, ne doivent pas être traités par antibiotiques. Un contrôle étroit est toutefois recommandé. Un statut de vaccination positif contre le pneumocoque peut soutenir cette approche. Tous les autres enfants doivent recevoir un traitement antibiotique pour les symptômes mentionnés. Le choix de l’antibiotique se fait en fonction des agents pathogènes les plus fréquents (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus groupe A, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis). Il est donné de manière empirique. L’amoxicilline 50 mg/kg/j (jusqu’à 90 mg/kg/j) pendant cinq à sept jours est recommandée en premier lieu. Les antibiotiques macrolides ne doivent pas être utilisés en premier lieu, mais uniquement chez les enfants nécessitant une hospitalisation et chez lesquels des agents pathogènes atypiques entrent en ligne de compte en raison de la constellation et des résultats. L’efficacité des antibiotiques macrolides dans les pneumonies atypiques reste controversée.
Les enfants atteints de pneumonie doivent être suivis en consultation 48 à 72 heures après le début du traitement antibiotique. Soyez attentif aux signes d’épanchement (diminution du bruit respiratoire, battements étouffés, mouvements asynchrones du thorax) ainsi qu’à la déshydratation et n’hésitez pas à poser la question de savoir si le jus est pris !
Messages Take-Home
- La majorité des infections respiratoires de l’enfant sont d’origine virale et ne nécessitent pas d’antibiothérapie.
- Les nourrissons peuvent souffrir de formes graves d’infections des voies respiratoires inférieures (bronchiolite) et ont besoin de liquide et d’oxygène pour leur traitement.
- Il ne faut pas faire de manipulations enorales à l’aveugle en cas d’aspiration de corps étrangers.
- Les bêtamimétiques inhalés doivent être utilisés à fortes doses chez un enfant souffrant de bronchite obstructive. Ceci toujours via une chambre de ballast appropriée. Les stéroïdes systémiques en cas de “wheezing” n’empêchent que rarement l’hospitalisation.
- Un enfant présentant de la fièvre et une tachypnée après une antipyrétique adéquate sans signe d’obstruction des voies respiratoires souffre d’une pneumonie jusqu’à preuve du contraire. L’auscultation est rarement utile.
Remerciements : Je remercie le Dr Iris Bachmann Holzinger, médecin-chef du service des urgences, ainsi que mon chef et mentor, le PD Dr Alexander Möller, chef du service de pneumologie, tous deux de l’Hôpital universitaire pour enfants de Zurich, pour leur relecture critique de cet article et leur précieux soutien. Je tiens également à remercier Sibylle Immoos et Esther Diethelm, infirmières anesthésistes diplômées, Hôpital universitaire pour enfants de Zurich.
Disclosure : L’auteur n’a aucun lien financier ou personnel en rapport avec cet article.
Littérature :
- Rose M, et al. : Ligne directrice S2k “Prise en charge de la pneumonie acquise en ambulatoire chez les enfants et les adolescents”. Société allemande d’infectiologie pédiatrique, Société de pneumologie pédiatrique 2017. www.awmf.org
- Barben J, Hammer J : Traitement de la bronchiolite aiguë chez le nourrisson. Forum Med Suisse 2004 ; 4 : 251-253.
- Augsburger F, et al. : Prise en charge et traitement de la crise d’asthme aiguë chez l’enfant aux urgences. Swiss Medical Forum 2017 ; 17(11) : 258-263.
Littérature complémentaire :
- Richards A : Urgences respiratoires pédiatriques. Emerg Med Clin N Am 2016 ; 34(1) 77-96.
- Weiss M, Nicolai T : Urgences respiratoires chez l’enfant. Urgence secours médical 2012 ; 15 : 101-102.
- Harris M, et al : British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children. update 2011. Thorax 2011 ; 66 : ii1-ii23.
- Meissner H : Bronchiolite virale chez l’enfant. N Engl J Med 2016 ; 374 : 62-72.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2018 ; 13(8) : 21-26