Comment le médecin et le patient sont heureux

Au quotidien, les patients allergiques et les médecins traitants peuvent facilement se retrouver dans des situations frustrantes : En tant que patient, on est déçu parce que le traitement n’a pas l’effet escompté ; en tant que médecin, on est mécontent parce que la personne allergique ne respecte pas le schéma de médication malgré une information complète. Souvent, il s’agit simplement de malentendus qui peuvent être facilement résolus.

Natalija Novak, de la clinique et polyclinique de dermatologie et d’allergologie de l’hôpital universitaire de Bonn, recommande de rester simple. Selon le principe des groupes homologues, l’allergène du pollen de bouleau peut être considéré comme représentatif des pollens d’arbres et donc inclure l’aulne, le noisetier, le charme et le chêne, aussi bien pour le diagnostic que pour le traitement. De même, pour les graminées, la fléole des prés, le dactyle et le pâturin des prés peuvent être utilisés comme allergènes représentatifs du groupe, ce qui permet de couvrir également l’avoine, le blé, le seigle et l’orge en raison de leur forte réactivité croisée (Fig. 1).

En ce qui concerne le choix de la forme de traitement appropriée, le professeur Novak considère qu’il est du devoir du médecin de trouver avec le patient la meilleure option pour lui. Il y a plusieurs choses à prendre en compte : Le choix entre l’immunothérapie sous-cutanée (SCIT) et l’immunothérapie sublinguale (SLIT) se fait entre plusieurs produits, pour lesquels le praticien doit également jeter un coup d’œil aux études sur lesquelles reposent leurs autorisations. Il convient également d’écouter les souhaits du patient : Certaines personnes préfèrent être “tenues en laisse”, c’est-à-dire qu’elles disent elles-mêmes qu’elles ont besoin d’un contrôle régulier. Pour d’autres patients, il n’est même pas possible, d’un point de vue logistique, de se rendre toutes les quatre semaines au cabinet ou à la clinique et d’attendre une demi-heure après l’injection. L’experte recommande aux médecins d’être attentifs aux expériences antérieures en matière d’observance, en particulier pour les patients qu’ils connaissent depuis longtemps. Et au niveau des contre-indications, il y aurait justement un peu plus de liberté dans le domaine de l’immunothérapie sublinguale pour les patients souffrant de maladies cardiovasculaires et prenant par exemple des bêtabloquants, car le profil de sécurité est meilleur.

Gestion des effets secondaires

Informer sur les effets secondaires, de préférence par écrit
Les effets secondaires s’atténuent rapidement
Les effets secondaires sont bons

Antihistaminiques 10-15 min avant AIT
Modifier la région cible en bouche
Recracher AIT après 5 min
refroidir localement avec de la glace
Décaler l’heure de prise des médicaments

Les effets secondaires sont nos amis !

L’observance du traitement est toujours un sujet important, tant pour la SCIT que pour la SLIT. “Ici, nous devons trouver des moyens d’établir un engagement entre le médecin et le patient”. L’idéal serait de conclure un contrat écrit et de le faire signer par le patient, selon le professeur Novak. Ou encore de s’engager à être joignable par téléphone ou par e-mail en tant que médecin. Dans le cas de l’immunothérapie sublinguale en particulier, on peut constater que les patients abandonnent le traitement lors de la première prescription. Il faut donner la possibilité aux patients de poser des questions à court terme.

Une gestion correcte et sensible du patient est essentielle pour l’adhésion, a expliqué l’allergologue de Bonn. “Set the right expectations”, c’est-à-dire fixer les bonnes attentes, serait ici le point de départ central. Dans le domaine de l’immunothérapie spécifique aux allergènes avec des aéroallergènes, il faut dire que même si la préparation est la meilleure et la plus efficace possible, il ne s’agit tout d’abord que de réduire les symptômes et les médicaments. Il est possible d’obtenir de bons résultats au bout d’un an, mais les meilleurs effets sont obtenus sur une période de traitement de trois ans – alors que de nombreux patients s’attendent à n’avoir aucun symptôme au bout de six mois. D’un autre côté, le médecin doit se remettre en question lorsqu’il revoit son patient après la première année, par exemple s’il ne signale aucune amélioration de ses symptômes.

La gestion des effets secondaires est également un processus qui prend du temps avec l’immunothérapie spécifique aux allergènes. “Dans un premier temps, le patient n’a que des problèmes : c’est justement lorsque l’on commence l’immunothérapie sublinguale avec une très forte dose d’allergène que les mastocytes de la muqueuse buccale se manifestent et font des effets secondaires”. C’est par cette phase que le médecin doit faire passer son patient, selon le professeur Novak. Car il doit finalement attendre la prochaine saison pollinique pour sentir que tout cela fonctionne. L’éducation est donc nécessaire, notamment pour faire comprendre au patient que les effets secondaires sont bons en soi, car ils permettent de se rendre compte que l’allergène est réellement présent.

En tant que médecin, on a toutefois la possibilité de contrecarrer les effets secondaires, par exemple en administrant un antihistaminique 10 à 15 minutes avant l’AIT ou en modifiant la région cible dans la bouche, par exemple en passant de la région sublinguale à la région vestibulaire, où la lèvre inférieure est adjacente aux dents. Il peut également être utile de décaler l’heure de prise, par exemple le soir avant le coucher au lieu du matin avant le travail.

D’une pierre deux coups ?

La plupart des patients adultes sont sensibilisés à plusieurs aéroallergènes. En d’autres termes, l’effet de l’AIT sur le pollen de graminées au printemps n’est pas aussi percutant si l’allergie suivante intervient immédiatement après, en été. Dans ce cas, la solution peut être un traitement qui cible d’emblée plusieurs allergènes. Cela permet non seulement de mieux cibler différents symptômes, mais aussi plusieurs systèmes d’organes : par exemple, on ne traite pas seulement les troubles liés à la rhinoconjonctivite, mais aussi les problèmes liés aux poumons. “C’est aussi quelque chose qui augmente considérablement la fidélisation et la satisfaction des patients”, a déclaré le professeur Novak. Votre conseil : il est tout à fait raisonnable de combiner deux AIT différents, même à un court intervalle (environ 4 semaines, lorsque les effets secondaires du premier produit se sont stabilisés).

Source : Congrès allemand sur les allergies 2020, Wiesbaden (D)

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