Le douzième symposium annuel du Centre du sein et des tumeurs de l’Hôpital de l’Île de Berne, qui s’est tenu fin décembre 2013, était cette fois-ci entièrement consacré au cancer du col de l’utérus. Quel est le rôle du PET/CT dans le staging primaire et le suivi, est-il utile ou nécessaire ? En outre, l’apparition d’un tel carcinome pendant la grossesse est une situation certes rare, mais difficile à gérer. Enfin, le rôle de la chimiothérapie et de la biopsie du ganglion lymphatique sentinelle a également été abordé.
Selon le Dr Bernd Klaeser, de la clinique universitaire de médecine nucléaire de l’hôpital de l’Île à Berne, la TEP/TDM est la meilleure méthode d’imagerie actuellement disponible pour le diagnostic des ganglions lymphatiques et des métastases à distance dans le cancer du col de l’utérus de stade ≥IB1 (classification FIGO). “Dans la littérature, la sensibilité est décrite comme étant de 30 à 75% et la spécificité de >95%. Cependant, l’Hôpital de l’Île utilise aujourd’hui des appareils de pointe et des techniques d’imagerie spéciales pour obtenir une meilleure visualisation, en particulier des petites métastases de moins de 1 cm, qui échappaient souvent à la détection auparavant. Le taux de détection des petites métastases des ganglions lymphatiques peut ainsi être doublé”, a expliqué le Dr Klaeser. Les résultats du PET/CT ont une influence directe sur le plan de traitement : Un résultat “clair” justifie la radiochimiothérapie. En cas de suspicion, il est toutefois nécessaire de procéder à un examen ciblé, par exemple par échantillonnage laparoscopique des ganglions lymphatiques. Les métastases à distance entraînent, comme pour les autres tumeurs, une approche thérapeutique palliative. “Le PET/CT est donc nécessaire dans le cadre du staging primaire”, a résumé le Dr Klaeser.
Dans le cadre du suivi et du diagnostic de récidive du cancer du col de l’utérus, la TEP/CET est également la méthode d’imagerie optimale. La littérature indique une sensibilité et une spécificité de ≥90%. Comme pour le staging primaire, les résultats du PET/CT ont une grande influence thérapeutique chez environ un tiers des patients. Le PET/CT est utilisé à l’Hôpital de l’Île pour la vérification de résultats suspects, avant une opération de récidive et pour le contrôle du traitement après radiochimiothérapie. Selon le Dr Klaeser, elle est utile et indiquée lorsque les résultats de la TEP/TDM auront potentiellement un impact sur le traitement, mais elle n’est pas obligatoire pour tous les patients.
La biopsie du ganglion lymphatique sentinelle
Quels sont les avantages et les inconvénients de la biopsie du ganglion lymphatique sentinelle ? C’est la question que s’est posée le professeur Patrice Mathevet du CHUV de Lausanne. “Pour le cancer du sein, de la vulve et le mélanome, il s’est avéré que
- Une excellente valeur prédictive positive
- Une détection des ganglions lymphatiques sentinelles à des endroits inhabituels
- L’identification des micrométastases lorsque les ganglions lymphatiques sont soumis à une dissection en série et à une immunohistochimie (IHC).
- Une simple évaluation spontanée de l’état nodal”, explique le professeur Mathevet. Par rapport au curage ganglionnaire complet, la biopsie du ganglion sentinelle seul présente en outre une morbidité plus faible (étude Senticol 2).
Parmi les inconvénients, on peut citer la durée de l’opération, le risque d’allergies, la nécessité d’une injection isotopique préopératoire et le coût plus élevé.
Cancer du col de l’utérus pendant la grossesse
Wolfgang Schöll de la Clinique universitaire de gynécologie à Berne a discuté de l’importance du cancer du col de l’utérus pendant la grossesse : “3% de ces cancers se trouvent chez les femmes enceintes. L’âge moyen est de 35 ans. L’apparition de cette constellation est donc rare, mais d’autant plus difficile à aborder”. Il existe de nombreuses possibilités thérapeutiques :
- Une hystérectomie radicale avec fœtus in situ ou après une césarienne
- Une trachélectomie radicale abdominale ou vaginale
- Une conisation avec ou sans chimiothérapie
- Le staging laparoscopique avec ou sans chimiothérapie néoadjuvante suivie d’une hystérectomie radicale après césarienne
- une chimiothérapie néoadjuvante suivie d’une césarienne et d’une radiochimiothérapie ou d’une hystérectomie radicale
- Une prolongation de la grossesse jusqu’à la maturité de l’enfant et le début du traitement oncologique après un accouchement par césarienne.
La majorité des cancers du col de l’utérus pendant la grossesse peuvent être classés comme IB selon la FIGO, ce qui représente également la classification la plus élevée encore autorisée pour le maintien de la grossesse. Les autres conditions préalables sont le souhait explicite de la patiente de garder l’enfant, des ganglions lymphatiques négatifs et un diagnostic posé à la fin du deuxième ou au début du troisième trimestre. La chimiothérapie néoadjuvante, dont l’objectif est de retarder le traitement oncologique définitif jusqu’à ce que l’enfant soit viable, semble être une option prometteuse. Les médicaments utilisés sont le cisplatine et le paclitaxel (carboplatine). Cependant, un passage potentiellement nocif pour le fœtus n’a pas encore été définitivement discuté.
La conisation, qui n’est envisageable qu’à un stade plus précoce, entraîne des complications telles que des saignements, des pertes de grossesse ou des accouchements prématurés dans 4 à 15% des cas.
“Dans l’ensemble, la survenue pendant la grossesse n’a pas d’influence négative sur le pronostic”, a résumé le professeur Schöll.
Chimiothérapie néoadjuvante, adjuvante et palliative
“La plupart des femmes présentant des stades précoces sont guéries après une chirurgie primaire ou une radiothérapie”, explique le Dr Manuela Rabaglio, de la clinique universitaire d’oncologie médicale de l’Hôpital de l’Île, à propos du rôle de la chimiothérapie dans le cancer du col de l’utérus. “Après une chirurgie primaire, dans les stades précoces avec des facteurs de risque ou des ganglions lymphatiques positifs, la radiothérapie peut influencer le risque de récidive locale, mais pas celui de métastases à distance. Pour les stades IB-IIA, le risque de récidive est plus faible lorsqu’une radiochimiothérapie combinée est utilisée plutôt qu’une radiothérapie seule”. En curatif, la chimiothérapie entre donc dans le traitement en association avec la radiothérapie (néo-adjuvant, adjuvant). Dans une approche palliative, il y a la possibilité d’une monothérapie ou d’une combinaison de deux traitements.
Chimiothérapie néo-adjuvante : la chimiothérapie néo-adjuvante avant l’hystérectomie radicale donne de meilleurs résultats que l’hystérectomie seule en cas de FIGO IB (“bulky”). Cette séquence est également supérieure à la radiothérapie radicale dans le cas de FIGO IB2-IVA. Les médicaments envisagés sont le Quick-VBP (vinblastine, bléomycine, cisplatine) et le TIP (cisplatine, ifosfamide, paclitaxel).
Chimiothérapie adjuvante : la chimiothérapie adjuvante est utilisée soit en association avec la radiothérapie, soit dans les stades IB-IIA. L’agent actif est alors le cisplatine 40 mg/m2 par semaine pendant la radiothérapie. L’utilisation de en combinaison avec la gemcitabine pendant et après la radiothérapie donne également de bons résultats [1].
Chimiothérapie palliative : dans le cadre d’un traitement palliatif (cancer du col de l’utérus métastatique ou récidivant), le cisplatine et le topotécan offrent un avantage en termes de survie par rapport au cisplatine seul. L’association bevacizumab plus cisplatine/paclitaxel ou topotécan/paclitaxel (GOG 204) a entraîné un avantage de survie par rapport à la chimiothérapie chez les patientes présentant une récidive naïve à la chimiothérapie ou des tumeurs primitivement métastatiques.
“En résumé, les chimiothérapies (néo)adjuvantes entraînent une réduction du risque de récidive ou de métastases, et les chimiothérapies palliatives un allongement de l’espérance de vie. Cependant, il ne faut pas sous-estimer les effets secondaires et les conséquences possibles sur la qualité de vie”, a conclu le Dr Rabaglio.
Source : 12e symposium du Centre du sein et des tumeurs de l’Hôpital de l’Île, 19 décembre 2013, Berne
Littérature :
- Dueñas-González A, et al : Phase III, open-label, étude randomisée comparant la gemcitabine concomitante plus le cisplatine et la radiation suivie par la gemcitabine adjuvante et le cisplatine versus le cisplatine concomitant et la radiation chez les patientes atteintes d’un carcinome du col de l’utérus de stade IIB à IVA. J Clin Oncol 2011 May 1 ; 29(13) : 1678-1685. doi : 10.1200/JCO.2009.25.9663. Epub 2011 Mar 28.
InFo Oncologie & Hématologie 2014 ; 2(1) : 35-36
