Lors du congrès EULAR de cette année, le professeur Thomas Bardin, Paris, s’est penché plus précisément sur les diverses stratégies thérapeutiques pour la goutte et les autres maladies induites par les cristaux. Il a notamment discuté des avantages et des inconvénients des différents médicaments utilisés pour traiter les inflammations aiguës et chroniques.
Thomas Bardin, Paris, a commencé sa présentation par un aperçu des stratégies de prise en charge des crises de goutte aiguës. D’une part, le refroidissement et le repos peuvent déjà aider, d’autre part, la colchicine et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont souvent utilisés en combinaison. Les glucocorticoïdes et les anti-IL-1 sont également efficaces. “En règle générale, les médicaments sont plus efficaces lorsqu’ils sont administrés tôt. Mais dans tous les cas, ils ne permettent pas de guérir la goutte”, explique le professeur Bardin.
Les recommandations EULAR de 2006 indiquent que des doses élevées de colchicine peuvent entraîner des effets secondaires, mais que de petites doses (par exemple 3× 0,5 mg/j) sont déjà efficaces chez certains patients. C’est ce que confirme une étude de Terkeltaub et al. (2010) : L’administration de colchicine à faible dose (1,8 mg/jour) a été mieux tolérée (moins d’effets secondaires tels que diarrhée ou vomissements) et a été à peu près aussi efficace que la dose élevée (4,8 mg/jour) [1]. De même, les recommandations de l’ACR de 2012 pour l’utilisation de la colchicine en cas de goutte aiguë considèrent qu’une dose de départ de 1,2 mg plus 0,6 mg une heure plus tard, suivie de 0,6 mg une à deux fois par jour jusqu’à la fin de la crise de goutte, est appropriée.
La comparaison entre un AINS (naproxène) et un glucocorticoïde synthétique (prednisolone) a été effectuée par Janssens et al. (2008) [2]. Résultat : la prednisolone et le naproxène sont aussi efficaces l’un que l’autre dans le traitement initial de la goutte pendant quatre jours.
Les inhibiteurs de l’IL-1 ont généralement été étudiés dans le cadre de crises de goutte aiguës. Selon le professeur Bardin, ils peuvent être envisagés comme option thérapeutique chez les patients difficiles à traiter. Cependant, aucun inhibiteur de l’IL-1 n’a encore été commercialisé avec cette indication. En outre, il existe des inquiétudes quant au coût et à la tolérance d’une inhibition à long terme de l’IL-1. Il existe des données qui montrent une bonne efficacité pour l’anakinra, par exemple, même si elle n’est pas constante. C’est surtout dans le cas de la goutte aiguë que cet antagoniste des récepteurs IL-1 semble être efficace, mais moins dans le cas d’inflammations chroniques. Le canakinumab est un anticorps anti-IL-1 à longue durée de vie. Schlesinger et al. ont montré en 2012 que le canakinumab soulageait considérablement la douleur et l’inflammation chez les patients atteints de goutte aiguë et réduisait le risque de nouvelles crises [3].
Inflammation du CPP et du BCP
Pour gérer l’inflammation aiguë du pyrophosphate de calcium (CPP), on peut recourir au refroidissement, au repos, à la respiration articulaire ou aux injections de stéroïdes. En outre, la colchicine, les AINS , les stéroïdes, l’hormone adrénocorticotrope (ACTH) et les bloqueurs d’IL1 agissent également. Dans la forme chronique, outre les stéroïdes systémiques, la colchicine, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les injections articulaires de stéroïdes, les radio-isotopes et l’hydroxychloroquine peuvent être utilisés. Dans certaines circonstances, le méthotrexate ou les bloqueurs d’IL-1 peuvent également être envisagés.
Selon le professeur Bardin, l’inflammation au phosphate de calcium basique (PCB) peut être traitée avec des AINS, des stéroïdes, de la cholchicine ou de l’anakinra.
Éviter les dépôts
La partie la plus importante du traitement de la goutte est le contrôle des dépôts d’urate de monosodium (MSU), a souligné le professeur Bardin. Abaisser l’uricémie en dessous du niveau de saturation pour le MSU permet de dissoudre les dépôts de cristaux et donc les caractéristiques de la goutte. L’objectif serait ici, selon les recommandations de l’EULAR, une valeur de <6 mg/dl (360 mmol/l). Dans le cas des tophus, les valeurs cibles peuvent être encore plus basses, ce qui soulève la question de savoir si les nouveaux médicaments efficaces ou les thérapies combinées ne font pas trop baisser les valeurs, a déclaré le professeur Bardin. “L’acide urique est un antioxydant qui est bénéfique pour le cerveau. C’est ce qu’affirment plusieurs études. En outre, il semble y avoir un lien entre des niveaux extrêmes d’acide urique et la mortalité [4]”.
Alors, comment réduire l’urate ? Les modifications du mode de vie telles que le régime alimentaire et l’exercice physique n’ont qu’un impact modéré sur l’uricémie. Il est important d’arrêter les médicaments induisant une hyperuricémie (diurétiques, ciclosporine, tacrolimus) et d’utiliser ceux qui ont un effet réducteur sur l’urate, comme l’allopurinol ou le probénécide. En 2010, une étude de Thanassoulis et al. montrent que l’administration d’allopurinol peut être utile, en particulier pour les patients souffrant de goutte et présentant des malformations cardiaques [5]. “Plusieurs points posent toutefois problème avec l’allopurinol. La plupart des médecins ne dépassent pas une dose maximale de 300 mg/jour. Ainsi, ils n’atteignent souvent pas l’objectif d’uricémie de <6 mg/dl. En outre, le médicament peut provoquer des réactions cutanées graves (Lyell, Steven-Johnson, DRESS)”, explique le professeur Bardin. “Globalement, l’adhésion aux “urate-lowering drugs” (ULD) est relativement mauvaise dans le cas de la goutte par rapport à d’autres maladies chroniques. Le patient doit donc être bien informé dans tous les cas et être impliqué de manière intensive dans le processus de décision”.
Source : “Gouttes et autres maladies de cristal”, EULAR, 12-15 juin 2013, Madrid
Littérature :
- Terkeltaub RA, et al : Dosage élevé versus faible de colchicine orale pour l’éruption cutanée aiguë précoce : Twenty-four-hour outcome of the first multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group, dose-comparison colchicine study. Arthritis Rheum 2010 Apr ; 62(4) : 1060-1068. doi : 10.1002/art.27327.
- Janssens HJ, et al : Utilisation de la prednisolone ou du naproxène par voie orale pour le traitement de l’arthrite goutteuse : un essai d’équivalence randomisé en double aveugle. Lancet 2008 May 31 ; 371(9627) : 1854-1860. doi : 10.1016/S0140-6736(08)60799-0.
- Schlesinger N, et al : Canakinumab for acute gouty arthritis in patients with limited treatment options : results from two randomised, multicentre, active-controlled, double-blind trials and their initial extensions. Ann Rheum Dis 2012 ; 71 : 1839-1848. doi:10.1136/annrheumdis-2011-200908.
- Kuo CF, et al : Significance of serum uric acid levels on the risk of all-cause and cardiovascular mortality. Rheumatology (Oxford) 2013 ; 52(1) : 127-134.
- Thanassoulis G, et al : Gout, Allopurinol Use, and Heart Failure Outcomes. Arch Intern Med 2010 ; 170(15) : 1358-1364. doi:10.1001/archinternmed.2010.198.
