L’étude SYNTAX a randomisé un total de 1 800 patients dans 85 cliniques aux États-Unis et en Europe. Les deux groupes de traitement étaient d’une part un groupe de traitement interventionnel et d’autre part un groupe de traitement chirurgical. Le score SYNTAX a été utilisé pour évaluer la complexité des lésions coronariennes. Lisez dans cet article la présentation du design de l’étude et la présentation des résultats de l’étude SYNTAX, ainsi que les commentaires et les estimations des résultats.
Dans le traitement de la maladie coronarienne, il existe toujours un fossé profond entre les recommandations des sociétés savantes et la pratique quotidienne, bien que les mérites de l’intervention percutanée (dilatation et implantation de stents) et de la revascularisation chirurgicale (mise en place de pontages) aient été vérifiés au cours des deux dernières décennies à l’aide de plus de 20 études cliniques randomisées.
Conception de l’étude
Dans l’étude SYNTAX, 1 800 patients ont été randomisés dans 85 hôpitaux en Europe et aux États-Unis, soit dans un groupe de traitement interventionnel (n=903) avec pose de stents recouverts de paclitaxel, soit dans un groupe chirurgical. Le recrutement pour cette étude a eu lieu après que chaque patient atteint d’une maladie coronarienne de novo à trois vaisseaux et/ou d’une sténose du tronc principal ait été évalué dans les centres par un cardiologue et un chirurgien comme candidat aux deux options de traitement. Les patients pour lesquels les deux options thérapeutiques pouvaient être recommandées ont été randomisés. Les deux groupes (interventionnel et chirurgical) ont obtenu un score SYNTAX comparable (28,4 vs 29,1). Les patients qui ne pouvaient bénéficier que d’une ICP ont été placés dans le registre ICP, tandis que ceux qui ne pouvaient bénéficier que d’un traitement chirurgical ont été placés dans le registre des pontages. La complexité des lésions coronaires a été évaluée chez tous les patients à l’aide du score dit SYNTAX(tableau 1). On attend de ce score qu’il permette de prédire le résultat après revascularisation.
Pour le critère d’évaluation principal à un an (événements cardiaques et cérébrovasculaires majeurs), le traitement interventionnel percutané n’a étonnamment pas atteint les critères de “non-infériorité” en raison de taux plus élevés de revascularisations répétées après ICP par rapport au traitement chirurgical [1]. Après trois ans, les taux d’infarctus du myocarde et de revascularisations répétées étaient significativement plus élevés après une ICP qu’après un pontage coronarien [2].
Résultats de l’étude SYNTAX
Après cinq ans, le taux d’événements cardiaques et cérébraux significatifs, déterminé par l’analyse de Kaplan-Meier, était de 26,9% dans le groupe ayant subi un pontage et de 37,3% dans le groupe interventionnel (p<0,0001) [3]. La probabilité d’infarctus du myocarde et de revascularisation répétée était de 3,9% dans le groupe chirurgical contre 9,7% dans le groupe interventionnel, respectivement. 13,7% vs 25,9%. L’analyse de Kaplan-Meier pour la mortalité cardiaque a donné 5,3% dans le groupe pontage vs 9% dans le groupe stent (p=0,003). Les mêmes critères d’évaluation sont illustrés pour les groupes ayant des scores SYNTAX différents (0-22, 23-32, ≥33). Plus le score SYNTAX est élevé, plus la chirurgie obtient de bons résultats (tableau 2).
Il est intéressant de noter que les inhibiteurs de l’agrégation plaquettaire étaient significativement plus utilisés après une revascularisation percutanée qu’après une revascularisation chirurgicale au cours de la première année de traitement. Après cinq ans, la fréquence était comparable, mais les patients recevaient plus souvent une double thérapie antiagrégante après une intervention percutanée.
Les auteurs ont résumé que la revascularisation chirurgicale en cas de maladie coronarienne à trois vaisseaux et/ou de sténose du tronc principal est la méthode standard en cas d’anatomie complexe (définie par le système de score SYNTAX). Pour les patients dont l’anatomie coronaire est plus simple, une intervention percutanée peut être réalisée avec des résultats acceptables. Tous les patients atteints d’une maladie coronarienne complexe (notamment petits vaisseaux, sténose à bifurcation, sténose longue, etc.) doivent faire l’objet d’une discussion approfondie et individuelle par une équipe cardiaque conjointe composée de cardiologues et de chirurgiens cardiaques afin de garantir un traitement optimal.
Les résultats de l’étude randomisée ne sont pas les seuls intéressants, il y a aussi ceux des registres respectifs (percutané ou chirurgical). Le tableau 3 résume ces résultats.
Commentaire
Dans les dernières recommandations des deux sociétés savantes européennes, toutes les indications reconnues pour la chirurgie sont listées avec un niveau de preuve IA et pour toutes les situations impliquant le tronc principal gauche, les preuves sont plus claires pour la chirurgie que pour l’intervention percutanée. Ce n’est qu’en cas de maladie vasculaire simple à 1 ou 2 vaisseaux que l’indication d’une intervention percutanée est jugée supérieure au traitement chirurgical. Cependant, de nombreuses institutions se placent souvent au-dessus de ces indications “fondées sur des preuves”, quelles qu’en soient les raisons(tableau 4).
On peut donc se demander si l’étude SYNTAX a pu refléter les situations cliniques quotidiennes. Les critères d’inclusion étaient très restrictifs, de sorte qu’à peine plus de 5% de tous les patients traités sont inclus. Sur un total de 1800 patients provenant de 85 centres, une moyenne de 20-25 patients par centre a été randomisée, bien que nombre de ces centres réalisent plus de 500 pontages et plus de 1500-2000 interventions coronariennes par an. Pourquoi ? On fait croire à de nombreux patients que les stents sont plus doux et moins dangereux qu’un pontage, car l’accès à l’artère coronaire malade implique seulement une ponction de l’artère fémorale et ne nécessite pas de sternotomie. Il est plutôt rare que l’on parle des effets secondaires de la pose d’un stent : par exemple, de la nécessité d’un traitement antiplaquettaire plus complexe, avec les inconvénients potentiels pour les patients qui doivent subir une autre intervention après l’intervention coronarienne. Le monde profane a en outre l’impression que depuis l’introduction des stents recouverts de médicaments, l’apparition de récidives a disparu. La chirurgie cardiaque ne peut pas confirmer cette impression. Au contraire, il est très fréquent aujourd’hui de traiter chirurgicalement des patients qui ont reçu plusieurs interventions par cathéter dans leurs antécédents.
La création d’équipes cardiaques est aujourd’hui un must dans tout centre de référence pour les maladies cardiovasculaires, et pas seulement pour les patients souffrant d’une sténose aortique sévère. Les résultats coronariens doivent également être discutés de manière interdisciplinaire. Cela signifie que si les indications sont discutables, l’angiographie coronaire diagnostique ne doit pas avoir lieu au cours de la même séance que le traitement interventionnel. Le patient doit pouvoir prendre sa décision en toute sérénité, après avoir pris en compte tous les faits qui ont été abordés lors de l’information. En cas de résultat grave, une décision sur la table de cathétérisme nous semble obsolète.
En fait, outre l’examen isolé de la lésion coronaire détectée, d’autres facteurs devraient être davantage pris en compte lors de la pose de l’indication : Les bénéfices, les risques, les conséquences, les souhaits du patient et, enfin, les coûts. La LAMal a défini cela avec les critères EAE.
Une deuxième étude a récemment confirmé les résultats positifs du pontage. L’objectif de l’étude FREEDOM était le suivant : Un traitement médicamenteux agressif combiné à des interventions percutanées au moyen de stents recouverts de médicaments peut-il modifier la stratégie de traitement des patients diabétiques atteints d’une maladie coronarienne multiviscérale ?
1900 patients diabétiques ont été randomisés entre 2005 et 2010 [6]. L’étude a été conçue comme un “essai de supériorité”, avec une période d’observation moyenne d’environ quatre ans. Tous les patients ont bénéficié d’un traitement optimal de leur taux de cholestérol, de leur pression artérielle systolique et de leur glucose sérique. Les facteurs suivants ont été analysés : Décès (toutes causes confondues) et infarctus du myocarde non fatal et accident vasculaire cérébral. La mortalité à 5 ans était de 26,6% dans le groupe d’intervention contre 18,7% dans le groupe de pontage (p=0,049). L’avantage du pontage chirurgical a été confirmé par le taux plus faible d’infarctus du myocarde (p<0,001). Un événement cérébrovasculaire était légèrement plus fréquent à cinq ans après un pontage (5,2%) qu’après une intervention percutanée (2,4%). Ces résultats ont également été confirmés en fonction de la complexité angiographique (score syntaxique), de la capacité d’éjection du ventricule gauche et de la fonction rénale. Il ne fait aucun doute, même après cette étude, que le pontage coronarien reste la meilleure option thérapeutique pour les patients diabétiques atteints de coronaropathie avancée.
De tels résultats ont été publiés dès le milieu des années 90 (étude BARI) et confirmés par la suite avec les études ARTS, CARDia et SYNTAX. Malgré ces résultats clairs, la pratique clinique n’a pas beaucoup changé. La raison en est que le taux plus élevé d’événements cardiovasculaires était principalement dû à un besoin plus important de revascularisations répétées dans le groupe initialement traité par stent [7].
Il en va autrement dans l’étude FREEDOM : le bénéfice de la revascularisation chirurgicale s’explique principalement par une réduction du taux d’infarctus du myocarde et de décès (toutes causes confondues). Les résultats de cette étude sont en corrélation avec l’observation clinique selon laquelle il n’est pas rare que les patients ayant subi la pose d’un stent présentent une baisse significative de la capacité de pompage à long terme en raison d’infarctus mineurs répétés. Le traitement médicamenteux concomitant est d’une grande importance pour tous les patients atteints de diabète et de maladie coronarienne. Contrairement à l’étude SYNTAX, les patients des deux groupes (ICP ou pontage) ont été traités ultérieurement par des antiplaquettaires à une fréquence comparable dans l’étude FREEDOM.
Conclusion
La médecine cardiovasculaire hautement spécialisée doit de plus en plus s’intéresser aux preuves des différentes stratégies de traitement. Avec l’introduction de plus en plus rapide d’innovations (procédures mais aussi implants) et, le cas échéant, en fonction des progrès technologiques, il est devenu de plus en plus difficile, dans certaines spécialités médicales, d’accepter les preuves établies ou de pratiquer selon ces preuves.
- Les nouvelles technologies sont introduites de plus en plus rapidement à l’occasion d’études, sont approuvées pour le marché et sont également remplacées de plus en plus rapidement par des technologies plus récentes. Pourtant, le coût de certaines technologies, dont l’expérimentation est discutable, est très onéreux et ne peut plus être justifié longtemps d’un point de vue socio-économique dans un système de santé confronté à des économies croissantes.
- Il existe une pression à l’innovation dans de nombreuses institutions ; les partenaires industriels interviennent de plus en plus dans la définition des indications de traitement et conçoivent des protocoles d’étude qui devraient servir à tester leurs produits.
- Les critères d’autorisation des nouvelles technologies (par ex. implants) sur le marché européen sont relativement simples à remplir. De nombreux nouveaux produits sont lancés sans avoir été testés scientifiquement de manière approfondie. Les preuves courent après la pratique.
- Il n’est pas rare que des études prospectives randomisées de grande qualité soient inutiles dans ce domaine, car de nouvelles avancées technologiques ont été réalisées avant que les études de grande qualité puissent être évaluées avec une vision à moyen terme ou même terminées.
- Les départements qui utilisent des technologies complexes sont aussi souvent le premier point de contact pour les patients et jouent un rôle de “gate keeper”. Les prestataires qui ne proposent que des thérapies interventionnelles n’envisagent souvent même plus les possibilités de traitement chirurgical.
- Les patients sont convaincus par des arguments tels que ‘thérapie rapide’ et ‘ponction au lieu d’incision’. Pourtant, pour les patients et leur famille, la durabilité et l’unicité d’un traitement présentent souvent un intérêt bien plus grand.
- Il est faux de dire que les patients traités en premier lieu par cathétérisme peuvent toujours être traités par chirurgie en cas d’échec avec le même niveau de risque. Pour de nombreuses interventions, le risque opératoire est plus important lorsque le traitement est principalement interventionnel et non chirurgical.
Littérature :
- Serruys PW, et al : N Engl J Med 2009 ; 360 : 961-972.
- Kappetein AP, et al : Eur Heart J 2011 ; 32 : 2125-2134.
- Mohr FW, et al : Lancet 2013 ; 381 : 629-638.
- Sianos G, et al. : EuroIntervention 2005 ; 1 : 219-227.
- Guidelines on myocardial revascularization (Lignes directrices sur la revascularisation du myocarde). The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur J Cardio-thoracic Surg 2010 ; 38 : S1-S52.
- Farkouh ME, et al : N Engl J Med 2012 ; Nov 4, (Epub ahead of print).
- Farooq V, et al : Incidence et corrélations multivariables de la mortalité à long terme chez les patients traités par revascularisation chirurgicale ou percutanée dans l’essai Synergy between PCI with Taxus and Cardiac surgery (SYNTAX). Eur Heart J 2012 ; Oct 26, (Epub ahead of print).
- Hlatky M. : Compelling Evidence for Coronary-Bypass Surgery in Patients with Diabetes. N Engl J Med 2012, Nov 4, 2012, (Epub ahead of print).
