Avec les directives adaptées de l’International Atherosclerosis Society (IAS), le groupe de travail Lipides et athérosclérose de la Société suisse de cardiologie (AGLA) a trouvé un compromis pour l’évaluation des risques, la prévention et le traitement. Le plus grand défi reste le nombre élevé de patients à haut risque pour lesquels les valeurs cibles de LDL ne sont pas atteintes.
Dans ses recommandations 2012 pour la prévention de l’athérosclérose, le groupe de travail Lipides et athérosclérose de la Société suisse de cardiologie (AGLA) tient compte à la fois des directives de l’International Atherosclerosis Society (IAS) et des directives communes de l’European Society of Cardiology (ESC) et de l’European Atherosclerosis Society (EAS). Dans les deux cas, les catégories à haut risque ont été légèrement modifiées. Par analogie avec les lignes directrices ESC/EAS, l’AGLA propose une stratification des risques en quatre catégories.
- La catégorie la plus élevée est celle des personnes souffrant d’une maladie coronarienne/d’une athérosclérose manifeste, d’un diabète sucré de type 2 ou -1 avec lésions des organes terminaux et d’une insuffisance rénale chronique.
- Ce sont surtout les personnes présentant de multiples facteurs de risque qui présentent un risque élevé.
- Il existe également deux autres catégories : intermédiaire et doux.
Une différence importante entre les scores ESC/EAS et AGLA concerne l’évaluation du risque. Alors que l’ESC/EAS calcule le risque absolu de mortalité à 10 ans, l’algorithme AGLA calcule le risque à 10 ans de survenue d’un événement coronarien fatal ou non fatal. Ce dernier a pour conséquence des valeurs de risque plus élevées.
En l’absence de données épidémiologiques en Suisse, le calculateur de risque AGLA s’appuie sur l’algorithme PROCAM de l’IAS pour les pays à faible risque. L’Allemagne en fait notamment partie. Cependant, le risque cardiovasculaire varie déjà au sein de la Suisse et est nettement inférieur à celui de l’Allemagne. Pour cette raison, le score PROCAM pour la Suisse a été calibré avec un facteur de 0,7. Une autre différence concerne les valeurs cibles de LDL. Ainsi, l’AGLA recommande un taux de cholestérol LDL de 1,8 mmol/l pour les patients à haut risque. Les autres valeurs cibles se situent entre <2,6 mmol/l et <4,1 mmol/l, en fonction de la catégorie de risque selon IAS/AGLA.
Une nouvelle édition des recommandations de l’AGLA sur la prévention de l’athérosclérose est déjà prévue pour l’année prochaine. Dans le cadre de la prévention primaire, la définition d’un seuil général de LDL fait l’objet de discussions. Celui-ci remplacerait les valeurs cibles spécifiques à chaque groupe. Alternativement, le risque à 10 ans actuellement calculé pourrait être remplacé par le calcul du risque à vie. “Arnold von Eckardstein, président de l’AGLA, lors de la réunion annuelle commune des sociétés suisses de cardiologie (SSC) et de chirurgie cardiaque et vasculaire thoracique à Lugano. Pour développer ses propres algorithmes, il espère obtenir des données des deux grandes études d’observation suisses SAPALDIA et “Cohorte Lausannoise” (CoLaus).
Les femmes et les fumeurs insuffisamment traités
Des arguments scientifiques en faveur de l’utilisation de l’algorithme AGLA ont été fournis par la cohorte CoLaus [1]. Nanchen et al. (2009) ont calculé le risque de maladie coronarienne à 10 ans chez les 5683 hommes et femmes âgés de 35 à 75 ans qu’ils ont suivis. Les scores de l’ESC, de l’IAS (PROCAM) et du US National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (Framingham) ont ensuite été utilisés pour déterminer le nombre de sujets pour lesquels une prévention primaire était indiquée. Il s’est avéré que l’utilisation du score ESC a permis de classer davantage de sujets dans la catégorie à haut risque(figure 1).
Les autres scores ont également identifié des patients plus jeunes avec moins de facteurs de risque.
“La stratégie favorisée par l’IAS/AGLA conduit à un NNT plus élevé et génère des coûts plus élevés en conséquence”, a déclaré le professeur von Eckardstein. Selon lui, étant donné que la plupart des événements surviennent dans le groupe à risque intermédiaire et que le coût des statines diminue, il s’agit d’une stratégie défendable.
Comme le montre l’analyse des hits sur le site Internet d’AGLA, le calculateur de risque IAS/AGLA adapté est nettement plus utilisé que le calculateur de risque EAS/ESC également disponible sur le site Internet. La mise en œuvre dans la pratique laisse néanmoins à désirer. Dans une étude de Jaussi et al. (2010), il y avait une grande divergence entre l’évaluation clinique du risque et le calcul systématique du risque [2]. Même si les médecins avaient reçu une formation spécifique, ils se fiaient davantage à leur évaluation clinique qu’au risque calculé de maladie cardiovasculaire sur 10 ans. Le résultat est que l’on estime qu’un cinquième des patients à faible risque et environ un tiers des patients à haut risque n’ont pas été suffisamment traités. Même dans la cohorte CoLaus, plus de 60% des patients à haut risque n’ont pas atteint la valeur cible de LDL de 2,6 mmol/l [3]. “Les personnes âgées et les personnes ayant un IMC élevé sont celles qui ont le plus de chances de recevoir un traitement suffisant contre le LDL”, a déclaré le professeur von Eckardstein. Les caractéristiques associées à un “undertreatment” étaient le sexe féminin et le tabagisme (figure 2).
Bibliographie chez l’éditeur
Source : Congrès annuel commun de la Société suisse de cardiologie (SSC) et de la Société suisse de chirurgie cardiaque et vasculaire thoracique (SSCC), 12-14 juin 2013, Lugano.
