La Suisse dispose désormais d’un registre pertinent des patients et des traitements par dialyse. Celui-ci ne donne pas seulement une bonne impression de la situation démographique et de l’évolution de la population suisse sous dialyse, mais permet également de répondre à moyen et long terme à d’importantes questions épidémiologiques et de politique de santé. Il apporte ainsi une contribution pertinente aux soins médicaux de ces patients et à l’acquisition de nouvelles connaissances sur les mécanismes de la maladie dans l’insuffisance rénale chronique. En principe, il peut également être utilisé pour le contrôle et l’amélioration de la qualité ainsi que comme outil de benchmarking.
En 2015, 296 millions de francs ont été dépensés en Suisse pour le traitement par dialyse d’environ 4500 patients souffrant d’insuffisance rénale chronique. Cela représente 0,4% des coûts de santé dans notre pays. Il est compréhensible que les autorités sanitaires et les organismes payeurs fassent valoir un besoin d’informations sur la qualité et l’efficacité des moyens utilisés dans ce domaine. En outre, il est également essentiel pour les néphrologues de disposer de données démographiques et de mesures de résultats sur la population dialysée en Suisse. Contrairement aux États-Unis, par exemple, où des enquêtes détaillées sur les traitements par dialyse sont disponibles depuis des décennies, de telles informations faisaient encore défaut en Suisse il y a quelques années. Le registre suisse des dialyses a donc été créé en 2006 (Swiss Renal Registry and Quality Assessment Program, srrqap). Ce n’est que depuis 2013, avec l’introduction d’une obligation contractuelle de collecte de données, que l’on dispose désormais de données largement complètes sur les patients dialysés et les traitements en Suisse. Cet article vise à présenter les principaux enseignements tirés des analyses disponibles sur les trois premières années.
Démographie de la population suisse sous dialyse
En 2015, 4453 patients sous dialyse ont été recensés en Suisse. Sur la base d’une comparaison avec les données de coûts des assureurs, on peut supposer que l’enquête est complète à près de 100%. Par rapport à l’année précédente, cela représente une augmentation de 5,6%. En 2015, l’âge moyen était de 67,9 ans, un patient sur deux étant âgé de plus de 70,8 ans (figure 1).
Depuis 2013, la structure par âge a évolué de +0,6 an, tant pour l’âge moyen que pour l’âge médian. La question se pose donc de savoir si cette augmentation est la conséquence d’une survie plus longue en dialyse ou d’un âge plus avancé au début du traitement de substitution rénale. A cette fin, la structure d’âge des patients existants (prévalents) et des nouveaux patients admis dans une procédure de dialyse (incidents) peut être utilisée. Il en ressort que la prévalence des ≥75 ans a augmenté entre 2014 et 2015, passant de 37,2 à 40,7%, tandis que l’incidence dans cette catégorie d’âge a diminué de 36,8 à 30,7%. Cela signifie que les patients atteints d’insuffisance rénale chronique récente ont tendance à rajeunir au cours de cette période et que les patients en dialyse depuis plus d’un an sont plus âgés. Toutefois, en raison de la brièveté de l’horizon d’observation, ces conclusions doivent être considérées avec réserve. En particulier, la question de savoir si l’on peut en déduire une survie de plus en plus longue des patients dialysés reste ouverte pour le moment. Données relatives à la survie ou à la mort sur la mortalité ne seront significatives que lorsqu’on disposera d’évaluations sur plusieurs années. Pour les patients qui ont commencé la dialyse en Suisse en 2014, le taux de survie à 1 an est de 91,7%. En comparaison, ce taux n’était que de 82,7% en Europe (données du registre de la European Renal Association/European Dialysis and Transplant Association, ERA-EDTA). Cette différence en faveur de la Suisse s’explique principalement par un meilleur outcome dans les groupes d’âge supérieurs de 65 à 74 ans et chez les ≥75 ans (CH : 91,6 et 86,9%, ERA-EDTA : 82,1 et 72,7%).
Causes et comorbidité de l’insuffisance rénale nécessitant une dialyse
L’insuffisance rénale chronique est dans une large mesure la conséquence de maladies systémiques telles que le diabète sucré, l’hypertension et les maladies cardiovasculaires. Pour la première fois, on dispose de données plus précises sur les causes et les maladies associées des patients dialysés en Suisse. Ainsi, l’ischémie vasculaire et l’ischémie cérébrale sont respectivement présentes chez environ 17% des patients. néphropathie diabétique déclarée comme maladie rénale sous-jacente. En conséquence, environ un tiers des patients dialysés souffrent d’une maladie coronarienne ou d’un diabète sucré de type 2, ce qui reflète une morbidité ou une mortalité cardiovasculaire élevée. risque cardiovasculaire dans cette population (Fig. 2).
En particulier dans les groupes d’âge supérieurs à 70 ans, environ la moitié des patients présentent une comorbidité de haut niveau basée sur le calcul du score de Charlson. Ainsi, un patient dialysé sur quatre en Suisse est âgé et présente une polymorbidité pertinente. Cette situation a un impact croissant sur la prise en charge de ces personnes. Dans ces conditions, non seulement le traitement par dialyse lui-même est plus coûteux, mais le suivi médical dont les patients ont besoin en général est de plus en plus exigeant. Néanmoins, les résultats du traitement par dialyse dans notre pays sont encourageants. Comme nous l’avons déjà montré, la survie semble être substantiellement plus élevée par rapport à d’autres pays européens, du moins pour les données disponibles concernant la première année après le début du traitement. Sur la base d’autres données publiées en Suisse, la survie médiane entre 2000 et 2010 était d’environ six ans après le début de la dialyse, et 95% des personnes âgées de 67 à 83 ans ont tout de même survécu 3,2 à 4,4 ans [1].
En 2015, 560, soit 12,6% des patients dialysés en Suisse, sont décédés. La cause de décès la plus fréquente était l’arrêt cardiaque/la mort subite, avec environ 12%. Au total, une complication cardiovasculaire a entraîné le décès de plus de 25% des patients. Les autres causes fréquentes étaient les néoplasies (environ 10%) et les infections (environ 9%). Cependant, la deuxième cause de décès la plus fréquente était l’interruption de la dialyse à la demande du patient (près de 11%). Cette proportion élevée s’explique certainement par la structure d’âge et la polymorbidité de la population suisse sous dialyse.
Des évolutions encourageantes ont été observées en ce qui concerne les maladies infectieuses transmissibles, notamment les hépatites virales. Par rapport à une enquête nationale menée en 1999, la proportion de patients atteints d’hépatite C positive a été réduite de moitié, passant de 5 à 2,5% actuellement [2]. Ceci est d’autant plus positif qu’il n’existe toujours pas de vaccin actif contre le VHC. En revanche, la prévalence du VHB a augmenté depuis 1999, passant de 1,44 à 2,5%, mais reste faible par rapport aux autres pays.
Aspects particuliers
Un registre offre également toujours la possibilité de découvrir et d’analyser des constellations particulières dans un collectif de patients. On remarque par exemple que les hommes sont nettement majoritaires en proportion, avec 64% de la population suisse sous dialyse (figure 3). La moyenne européenne est d’environ 60%, avec une nette majorité d’hommes dans toutes les nations participant au registre ERA-EDTA (maximum : Norvège 65% ; minimum : Roumanie 56%). Une analyse approfondie des différences entre les sexes dans les données suisses montre que les femmes sont en moyenne plus âgées d’environ quatre mois et restent en dialyse près de huit mois de plus. Il est également frappant de constater que la morbidité liée aux maladies cardiovasculaires et aux facteurs de risque est nettement plus faible. Ainsi, seules 28,5% des femmes présentent une maladie coronarienne (41,5% des hommes) et seules 27,8% souffrent d’un DM de type 2 (33,8% des hommes) (tableau 1).
En conséquence, en 2015, “seulement” 20,5% des femmes sont décédées de complications cardiovasculaires, contre 23,2% des hommes. Cela est également intéressant car l’inverse est observé dans la population générale (chez les femmes, une cause cardiovasculaire a été déclarée dans 35% des décès, contre seulement 31,1% chez les hommes selon Santé publique Suisse, Interpharma, 2016). De telles observations épidémiologiques peuvent générer des hypothèses scientifiques, par exemple si le milieu urémique modifie le risque spécifique au sexe pour certaines maladies. De même, d’un point de vue épidémiologique et d’économie de la santé, il sera probablement important d’étudier les raisons de la prévalence plus élevée des hommes en dialyse. Les causes possibles sont une exposition plus faible aux lésions rénales chroniques chez les femmes, ou une plus grande réticence à initier une procédure de remplacement rénal chez les femmes. Pour clarifier la première possibilité, il faudrait disposer de données plus complètes sur la prévalence de l’IRC en Suisse, ce qui n’est pas le cas systématiquement. Cependant, des études de moindre envergure n’indiquent pas qu’il existe une différence pertinente entre les sexes, du moins pour les premiers stades de l’insuffisance rénale chronique. On ne peut toutefois pas exclure qu’en cas d’atteinte rénale établie, les hommes présentent une progression plus rapide de l’insuffisance rénale en raison d’une charge cardiovasculaire plus élevée.
Un autre aspect passionnant de la ventilation des caractéristiques spécifiques au genre est que les femmes dialysées en Suisse sont proportionnellement beaucoup plus nombreuses que les hommes à présenter une maladie rénale familiale/héréditaire ou congénitale. Alors que toutes les autres formes de lésions rénales sont réparties entre les femmes et les hommes dans une proportion d’environ 1:1, le rapport pour les troubles familiaux/héréditaires et congénitaux est d’environ 1,5 “en faveur” des femmes dialysées. Sur la base de cette observation, nous avons effectué la même analyse à partir des données de registres européens sur près de 300 000 patients – le tableau est analogue. Là encore, l’interprétation de ces résultats reste provisoirement ouverte. Il sera notamment nécessaire d’étudier scientifiquement si les femmes souffrent plus souvent de troubles rénaux héréditaires et congénitaux ou si ceux-ci sont associés à un risque plus élevé de développer une insuffisance rénale chez le sexe féminin.
L’un des efforts de ces dernières années a été de promouvoir les traitements de dialyse à domicile, qui sont majoritairement effectués par le patient lui-même sous forme de dialyse péritonéale (“dialyse du péritoine”) ou, dans une moindre mesure, sous forme d’hémodialyse à domicile. Par rapport à l’hémodialyse en centre, à l’hôpital ou dans un cabinet médical spécialisé, les traitements à domicile permettent une plus grande indépendance du patient et sont en principe aussi moins coûteux. En 2015, un total de 10,4% des patients dialysés vivant en Suisse ont effectué une dialyse à domicile. Le pourcentage de patients ayant commencé un nouveau traitement cette année a même atteint 20%, ce qui correspond à l’objectif des partenaires contractuels (payeurs et prestataires de soins). Il semble douteux que la proportion d’auto-traitements puisse encore être augmentée, car les dialyses à domicile ne permettent pas seulement une grande autonomie, mais l’exigent également. En conséquence, les patients de cette catégorie sont également beaucoup plus jeunes (âge : 61,2 ans contre 68,7 ans) et moins polymorbides (score de Charlson : 3,8 contre 4,5) que les patients traités par hémodialyse en centre.
Littérature :
- Rhyn Lehmann P, et al : Epidemiologic trends in chronic renal replacement therapy over forty years : A Swiss dialysis experience. BMC Nephrol 2012 Jul 2 ; 13 : 52.
- Ambühl PM, Binswanger U, Renner E : Épidémiologie de l’hépatite chronique B et C chez les patients dialysés en Suisse. Revue Médicale Suisse 2000 ; 130 : 341-348.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2017 ; 12(3) : 22-26
