Lors de la mise à jour de la médecine interne générale, les stratégies de diagnostic et de traitement de différentes maladies gastro-entérologiques ont été discutées. Il s’agissait notamment des pathologies courantes que sont la constipation chronique et la diarrhée. En outre, la question s’est posée de savoir quels examens étaient utiles en cas de cirrhose du foie et de maladie cœliaque.
La constipation chronique est une pathologie que l’on rencontre fréquemment dans la pratique quotidienne. Pour simplifier, la devise est “trop dur et trop rare”. Il est d’abord important d’exclure les causes secondaires (coloscopie si nécessaire). Les diagnostics différentiels possibles d’une constipation secondaire sont la prise de médicaments (surtout les opiacés, les sympathomimétiques), les causes mécaniques (par ex. strictures, fissure anale, carcinome colorectal), les troubles neurologiques ou métaboliques, la myopathie et d’autres facteurs comme la dépression, la démence et l’immobilité. Une fois ces points exclus, il est courant de suivre une thérapie laxative progressive. Il est également important d’apaiser les éventuelles craintes du patient d’une “intoxication interne par la constipation” ou autre, selon le Dr Marcel Halama, Ärztehaus Fluntern.
Les mesures laxatives comprennent d’abord des conseils sur le mode de vie (exercice physique, hydratation, alimentation riche en fibres, etc.) Ensuite, des fibres/sources telles que le psyllium, le son de blé, l’ispaghula et le psyllium sont utilisées. “Les substances n’agissent pas immédiatement. Ne réengagez donc les patients qu’après quatre semaines”, a conseillé l’expert. Si vous n’obtenez pas l’effet souhaité, vous pouvez ajouter des laxatifs osmotiques. Il s’agit par exemple de sels tels que le sulfate de magnésium et de sodium, de sucres (alcools) tels que le lactulose, le sorbitol et – le groupe le plus important et le plus utilisé aujourd’hui – de polyéthylèneglycols tels que le macrogol (Laxipeg®) ou le Transipeg®. Le quatrième niveau est celui des laxatifs stimulants (par exemple Senna, Bisacodyl p.o./supp.). Comme il existe de nombreuses formes galéniques différentes, de la poudre au sirop en passant par les dragées et les suppositoires, le choix du médicament peut également tenir compte des préférences du patient.
Clarifications spéciales
Si les mesures susmentionnées ne suffisent toujours pas, des examens spéciaux peuvent être envisagés. L’une d’entre elles est la détermination du temps de transit (mesure du temps de passage dans le côlon à l’aide de marqueurs radio-opaques). Outre les constipations avec un temps de transit normal, il existe des formes dites légères et sévères de “slow-transit-constipation” (tab. 1). La forme légère devrait pouvoir être traitée avec des laxatifs classiques, tandis que la forme sévère, que l’on trouve surtout chez les jeunes femmes et en cas de neuropathie entérique, pose de plus grands défis au médecin. Ici, lors de l’examen radiographique du septième jour, presque tous les marqueurs sont encore dans l’intestin. “Le temps de transit colique montre une corrélation avec le Bristol Stool Chart, c’est pourquoi l’utilisation de cette échelle est utile dans la relation avec le patient – en particulier lorsqu’il existe des difficultés de communication”, a déclaré le Dr Halama.
25% des personnes souffrant de constipation chronique ont un trouble de la miction d’origine anorectale. Une manométrie anorectale donne ici de précieuses indications. Cet examen fournit des informations sur les conditions de pression dans la zone du sphincter rectal ou du rectum. du canal anal. Les problèmes structurels, quant à eux, peuvent être détectés par la défécographie (IRM).
Diarrhée
La diarrhée chronique (plus de quatre semaines) a un diagnostic différentiel très large, d’où l’importance d’une anamnèse ciblée. Cela inclut la question d’une éventuelle symptomatologie B existante (fièvre, sueurs nocturnes, perte de poids), d’un lien avec les aliments (p. ex. lactose/fructose), des médicaments pris, des opérations/maladies antérieures ou des maladies de base (thyroïde, diabète, etc.) ainsi que des séjours à l’étranger (parasites).
Le marqueur d’inflammation calprotectine est particulièrement important dans le cadre de l’évaluation. La diarrhée en cas de calprotectine négative peut être due à un côlon irritable, à une intolérance alimentaire ou à une colite microscopique. Cette dernière se caractérise par la triade diagnostique diarrhée aqueuse chronique, coloscopie normale et histologie pathologique et se subdivise en deux sous-formes : colite collagène (évolution chronique intermittente dans 90% des cas) et colite lymphocytaire (>80% de guérison spontanée). Il n’y a pas de progression d’une sous-forme à l’autre. “Il faut penser à cette pathologie, en particulier chez les femmes de plus de 50 ans”, a conseillé le conférencier. “Les maladies auto-immunes sont plus fréquentes en cas de colite microscopique. Les patients atteints de maladie cœliaque qui continuent à avoir la diarrhée après un régime devraient donc éventuellement être dépistés”. Le traitement consiste à administrer du budésonide 9 mg/j et/ou du lopéramide (Imodium®) jusqu’à 16 mg/j pendant huit à douze semaines. “De toute façon, le lopéramide 2-16 mg/j en gouttes, sublingual ou en gélules est bien établi dans le traitement de la diarrhée et constitue le meilleur médicament dans cette indication. Les études sont très bonnes et on peut utiliser des doses élevées”, explique le Dr Halama.
Les options thérapeutiques pour le côlon irritable sont illustrées dans le tableau 2 . L’huile de menthe poivrée est très efficace contre le syndrome du côlon irritable. Celui-ci existe sous forme de capsules (Colpermin®, 3× 1-2 cps/j avant le repas). Parmi les antidépresseurs, la trimipramine 10-50 mg/d et l’amitriptyline 10-30 mg/d montrent une réduction significative de la douleur dans le côlon irritable.
Que faire en cas de suspicion de cirrhose du foie ?
Selon le Dr Beat Helbling, du service de gastroentérologie de Bethanien, il est essentiel de détecter une cirrhose du foie à un stade précoce (“y penser et la rechercher de manière ciblée”). Les changements en laboratoire sont souvent discrets, tout comme les signes à l’échographie. Le staging ou la localisation de la cirrhose du foie est donc complété par les options d’examen suivantes : fibroscan, biopsie hépatique et gastroscopie. Le Fibroscan est une procédure pratique, indolore et non invasive qui permet d’obtenir une indication sur la rigidité du foie (plus la valeur kPa détectée est élevée, plus le foie est dur). La mesure montre donc une corrélation avec la fibrose. L’étalon-or est la biopsie du foie. Elle fournit des informations supplémentaires sur le :
- Staging (présence) : degré exact de fibrose, quantité de graisse, informations sur la cause possible
- Grading (futur) : Indication de l’activité inflammatoire/du pronostic, distinction entre le foie gras et la stéatohépatite.
La gastroscopie permet de détecter les varices et est nécessaire au moins une fois en cas de cirrhose confirmée. Une échographie tous les six mois permet de détecter un carcinome hépatocellulaire (CHC).
Les deux scores pronostiques CHILD et MELD ne sont utiles qu’en cas de cirrhose avancée. CHILD fournit une prévision à long terme et MELD une prévision à court terme. En clarifiant et en combattant l’étiologie (hépatite chronique B/C, alcool, hémochromatose) et en traitant les complications (hypertension portale : ascite, péritonite bactérienne spontanée, syndrome hépatorénal, varices ; CHC), on peut influencer le pronostic de la cirrhose. “N’oubliez pas qu’il faut toujours rechercher une hépatite virale et, si elle existe, la traiter dans tous les cas. Pour le traitement antiviral en cas de cirrhose du VHB, on peut par exemple envisager le ténofovir. Vous connaissez les nouveaux médicaments oraux contre l’hépatite C, extrêmement efficaces et bien tolérés – la presse spécialisée et non spécialisée en a beaucoup parlé et en parle encore. Nous disposons donc ici d’un traitement extrêmement coûteux qui, en revanche, guérit réellement”, explique le Dr Helbling.
L’encéphalopathie hépatique est une conséquence possible du stade final de la cirrhose. Les symptômes précoces sont ici les troubles de la concentration, la dyscalculie, les troubles du sommeil et la fatigue diurne. Un nouveau médicament dans cette indication s’appelle la rifaximine (Xifaxan®). Dans une méta-analyse, les antibiotiques étaient supérieurs au lactulose non absorbable en termes d’amélioration de l’encéphalopathie hépatique [1].
Dépistage de la maladie cœliaque
Selon le professeur Stephan Vavricka, de l’hôpital municipal de Triemli, il convient d’effectuer une sérologie avant de commencer un régime à base de gluten. Le meilleur marqueur dans la sérologie de la sprue est l’anticorps anti-transglutaminase tissulaire. Les anticorps anti-gliadine et anti-endomysium sont d’autres anticorps spécifiques de la maladie cœliaque. Il s’agit d’exclure activement le déficit sélectif en IgA, une condition fréquemment rencontrée chez les personnes atteintes de la maladie cœliaque (prévalence de 1,7 à 3 %), par un dosage des IgA totales. Une autre étape diagnostique est la biopsie de l’intestin grêle (gold standard : six biopsies de la pars II duodeni). L’histologie montre une atrophie totale ou partielle des villosités, une augmentation des lymphocytes intraépithéliaux et une prolifération des lymphocytes dans la lamina propria. La figure 1 résume à nouveau l’algorithme de diagnostic.
Trois à six mois après le début d’un régime sans gluten, la sérologie devrait se normaliser et, après six à douze mois, l’histologie devrait également se normaliser. Outre les examens mentionnés ci-dessus, il existe également des tests génétiques permettant de déterminer si une personne est atteinte de la maladie cœliaque. Le génotypage HLA exclut la maladie cœliaque à plus de 99% en cas de résultat négatif (HLA DQ2/DQ8 négatif). Inversement, la présence de l’un de ces allèles ne permet pas de conclure à une maladie cœliaque, car ils sont également présents chez environ 20% de la population en bonne santé.
Pour distinguer les différentes “maladies du gluten”, on peut dire ce qui suit : d’une part, il existe une différenciation au plus haut niveau entre les formes auto-immunes et allergiques. Alors que la maladie cœliaque (qu’elle soit symptomatique ou asymptomatique) et la dermatite herpétiforme de Duhring ont une origine auto-immune, celle de l’allergie au blé est, comme son nom l’indique, de nature allergique. Cette dernière peut s’accompagner d’asthme, de diarrhée ou d’urticaire. La sensibilité au gluten non cœliaque (NCGS) est une forme non auto-immune de la “maladie du gluten” qui fait l’objet de discussions et de recherches croissantes ces derniers temps. Il s’agit d’un diagnostic d’exclusion (pas de maladie cœliaque, pas d’allergie au blé).
Source : Update Refresher médecine interne générale, 4 novembre 2015, Zurich
Littérature :
- Als-Nielsen B, Gluud LL, Gluud C : Non-absorbable disaccharides for hepatic encephalopathy : systematic review of randomised trials. BMJ 2004 mai 1 ; 328(7447) : 1046.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2016 ; 11(1) : 45-47
