Conseils pratiques pour l'entretien et la clarification

Une bonne relation médecin-patient, de l’intérêt, de l’impartialité et de l’empathie sont des conditions importantes pour traiter les migrants traumatisés. Il est préférable d’éviter les explications psychologisantes.

Une partie des migrants de notre pays proviennent de milieux marqués par la pauvreté, la négligence, la violence et la guerre. L’émigration et le fait de devoir recommencer à zéro dans un environnement étranger représentent un énorme fardeau pour ces personnes et mettent à l’épreuve les capacités d’adaptation des individus et des familles. Les migrants traumatisés sont plus vulnérables psychologiquement et physiquement par rapport à la population moyenne. Ils présentent notamment un risque nettement plus élevé de développer des maladies psychiques telles que la dépression, le trouble somatoforme douloureux ou le trouble de stress post-traumatique [1]. Les médecins généralistes ont une fonction importante dans l’évaluation et le traitement des migrants traumatisés, car ils sont généralement le premier point de contact médical pour ces personnes. Il faut toujours penser à la possibilité d’un traumatisme subi, surtout chez les patients très tendus qui présentent des symptômes changeants et de fortes réactions végétatives. Dans de nombreux cas, une prise en charge réussie de ces patients par un médecin généraliste implique une collaboration avec d’autres spécialistes tels que des psychothérapeutes, des travailleurs sociaux, des œuvres d’entraide et des responsables de l’intégration.

Qu’est-ce qui amène les migrants traumatisés à la pratique médicale ? Les maux de dos, de tête et autres douleurs musculo-squelettiques arrivent souvent en tête, suivis par les problèmes d’estomac et les troubles du sommeil [2]. Les médecins généralistes se sentent souvent peu sûrs de la manière dont ils doivent aborder les problèmes psychologiques, les traumatismes ou la torture lors d’un entretien avec des réfugiés. Ils soupçonnent des représentations étrangères de la maladie ou craignent de fortes réactions lorsqu’ils évoquent des expériences traumatisantes. Chez les demandeurs d’asile et les réfugiés reconnus qui viennent de pays où les violations des droits de l’homme sont fréquentes, les symptômes suivants orientent les soupçons vers les mauvais traitements ou la torture subis :

Douleurs et troubles chroniques d’intensité variable (notamment musculo-squelettiques, crâniens, gastriques, urogénitaux) ; les symptômes sont souvent exprimés avec une grande détresse.
Séquelles visibles de blessures (cicatrices, perforations du tympan, déformations du pied)
nervosité et hyperexcitation végétative (transpiration)
Troubles chroniques du sommeil (angoisses, cauchemars avec agitation motrice et pleurs)
Expression de la peur, de la colère, de la méfiance, de la résignation et de l’impuissance (également en tant que sentiments de contre-transfert)
Changements fréquents de médecin et/ou consultations d’urgence en raison de symptômes changeants.

Comment communiquer, comment enquêter ?

Les entretiens d’examen doivent être menés avec précaution dans une atmosphère de confiance et principalement orientés vers le patient. Les locaux, la disposition des sièges et l’attitude du médecin doivent donner un sentiment de sécurité, en évitant les contraintes inutiles et les déclencheurs potentiels tels qu’une longue attente ou le fait d’être seul dans une pièce. Le style de communication du professionnel doit transmettre de l’empathie et de la transparence, l’écoute et la transmission active d’informations compréhensibles doivent s’équilibrer. Le mode d’expression et le style de langage doivent être adaptés autant que possible à l’interlocuteur, sans toutefois être racoleurs ou infantilisants. L’utilisation de termes techniques ainsi que les pathologisations hâtives – en particulier avec des termes psychologiques – doivent être évitées [3,4]. Les migrants traumatisés ont généralement du mal à parler concrètement de leurs expériences et de leurs symptômes. Certains craignent d’être considérés comme des malades mentaux ou de perdre le contrôle. Ce n’est que lorsqu’une base de confiance solide est établie que ces personnes commencent à raconter leur histoire. Il est préférable de laisser le patient décider du moment où il souhaite commencer à parler de ce qu’il a vécu. Les conseils suivants vous aideront à vous familiariser avec ce sujet difficile :

Assurer la compréhension linguistique : La compréhension mutuelle doit être suffisamment garantie non seulement pour les questions factuelles simples, mais aussi et surtout pour les sujets à forte charge émotionnelle. Si possible, faites appel à une aide à la traduction indépendante [5].
Donner des informations : Expliquez vos intentions en termes simples et clairs. Informez ouvertement sur le déroulement et les objectifs de l’examen ainsi que sur les droits du patient (par exemple, le secret médical).
Donnez un sentiment de sécurité : Lors de la disposition des sièges et de la situation d’examen, pensez au besoin non exprimé de sécurité des personnes concernées. Respectez les chemins et les distances de fuite, effectuez des mouvements calmes et établissez le contact physique nécessaire avec fermeté, mais avec précaution.
Ne pas procéder à des “interrogatoires” : Un examen médical peut agir comme un stimulus clé (déclencheur) pour une reviviscence traumatique. Évitez de mener les entretiens dans le style d’une enquête et d’obtenir des informations des patients de manière trop investigative.
Évitez l’activisme : Ne vous laissez pas pousser trop vite vers des examens spéciaux. Il existe souvent des résultats suffisants d’examens antérieurs (anamnèse !) et certaines procédures techniques peuvent déclencher des souvenirs de torture. Une fois qu’une relation de confiance est établie, des examens tels que le scanner, l’IRM ou l’EEG sont acceptables et généralement tolérés sans problème (après une bonne information).
Avoir du temps et de la patience : Beaucoup de choses ne peuvent être abordées qu’une fois qu’une relation de confiance s’est établie. Laissez aux personnes concernées l’initiative de décider ce qui doit être dit et dans quelle mesure. Pour les personnes traumatisées, il est très important d’avoir le sentiment de contrôler la situation. Ne prenez pas les patients au dépourvu avec des questions ou des suggestions surprenantes.
Penser aux proches : incluez les conjoints et les enfants des patients dans vos réflexions : “Si vous vous réveillez en sursaut la nuit, … si vous êtes nerveux et peu résistant le jour, … si vous risquez de sortir de vos gonds, … comment cela se passe-t-il pour votre femme ou vos enfants” ?
Prendre en compte les situations de vie réelles : Intéressez-vous aux conditions de vie dans le pays d’origine, aux raisons de la migration, à l’histoire de la fuite, à l’histoire de l’intégration et aux projets d’avenir. De nombreux migrants apportent des compétences spécifiques et ont associé à la migration des attentes et des espoirs qui ne correspondent pas à leur situation de vie actuelle. Les difficultés réelles de la vie actuelle, comme le statut de séjour, la pauvreté, les problèmes liés à l’emploi et à la formation ou à l’éducation des enfants, pèsent subjectivement plus lourd sur certains patients que les traumatismes passés [6].
Intérêt pour “l’agenda du patient” : demandez aux patients leurs représentations de la maladie et abordez-les de manière impartiale. Ces représentations expriment d’une part les concepts médicaux acquis dans le pays d’origine, mais reflètent également les expériences traumatiques : “Les douleurs sont dues à la cellule humide, aux innombrables coups” ; “On m’a menacé de ne plus jamais pouvoir avoir de rapports sexuels sans douleur” ; “Ils m’ont injecté de petits éclats de métal dans le corps ; ceux-ci vont se déplacer au fil des années jusqu’à mon cœur et me tuer ainsi”.
Aborder les expériences de violence et les traumatismes lorsqu’une relation de confiance est établie : une entrée en matière possible sur ce sujet délicat peut être la suivante : “Je sais que dans votre pays, de nombreuses personnes sont gravement maltraitées par la police ou d’autres forces de sécurité. Avez-vous vécu des choses similaires et souhaitez-vous en parler ?”
Aborder et explorer directement les symptômes psychiques : Contrairement aux symptômes physiques, les personnes concernées mentionnent moins souvent spontanément leurs troubles psychologiques. Une approche active soulage : “Je sais par d’autres réfugiés qui ont subi des violences qu’ils … souffrent de troubles du sommeil persistants, … ont des fantasmes ou des cauchemars horribles, … ont peur de devenir fous, … craignent de perdre le contrôle d’eux-mêmes. Connaissez-vous des signes similaires chez vous” ?
Promouvoir les ressources – éviter la pathologisation : la réaction traumatique doit être comprise comme un mécanisme de protection psychique fondamentalement normal face à une situation extrême. Les traumatisés de la torture et de la guerre doivent avoir le sentiment que “je ne suis pas fou”. Les pathologisations inutiles doivent être évitées. L’accent mis sur les ressources existantes doit favoriser la résilience et permettre des développements progressifs.

Douleurs

Les douleurs sont étroitement liées au stress post-traumatique, à la dépression et aux problèmes de vie post-migratoire [7]. La douleur chronique est vue chez jusqu’à 88% des réfugiés souffrant de PTSD [8]. La douleur peut être généralisée, au sens d’une maladie douloureuse, ou localisée ; elle peut être accompagnée de signes physiques décelables, mais aussi ne pas être documentée. La physiopathologie de la douleur chronique implique différents mécanismes : le développement neuroplastique des structures de transmission de la douleur, la sensibilisation centrale à la douleur et l’ancrage mnésique de la douleur dans le sens d’un processus d’apprentissage, la réactivation et l’augmentation de la douleur par l’anxiété [9]. L’expérience de la douleur fait partie des expériences fondamentales de chaque être humain ; la gestion de la douleur peut être considérée comme la somme des expériences de vie. Chaque personne est seule face à la douleur, avec toutes ses ressources personnelles, ses expériences passées, sa confiance et ses peurs.

Témoignages

Dans le cadre de la prise en charge de personnes traumatisées et torturées, il est souvent demandé au médecin généraliste d’établir des certificats. On doit se prononcer sur sa capacité de travail, prendre position sur une mise à la retraite ou fournir un certificat médical permettant d’obtenir une prestation, qu’il s’agisse d’un meilleur matelas, d’une formation ou d’un logement plus grand. N’oublions pas que le médecin de famille est parfois le seul allié que les réfugiés connaissent. Ils placent de grands espoirs, souvent irréalistes, dans l’impact des certificats médicaux. Il n’est pas facile d’expliquer les possibilités très limitées d’influence des médecins dans notre pays. L’une des tâches les plus difficiles consiste à se prononcer sur la capacité de travail d’une personne. En tant que médecins généralistes, nous connaissons parfois le lieu de travail et les conditions de travail dans lesquelles les réfugiés travaillent ; cela peut nous aider à faire des déclarations concrètes sur leur capacité de travail. Toutefois, nous sommes souvent tributaires des déclarations de la personne et nous devrions le déclarer. Les évaluations devraient être effectuées par des évaluateurs expérimentés ayant des connaissances et des compétences dans le traitement des migrants traumatisés [10].

Connaître ses propres limites – travailler de manière interdisciplinaire

Les médecins généralistes se sentent souvent dépassés par le traitement des réfugiés et des demandeurs d’asile, en raison de difficultés structurelles (langue, manque de temps) et de fond (traumatisme, histoire de la fuite, problèmes d’intégration). Les réactions au surmenage peuvent être le cynisme, l’épuisement, la polypragmasie et un comportement discriminatoire sous-jacent. Pour éviter cela, les groupes d’intervision et les groupes Balint, ainsi que les cercles de qualité, sont extrêmement précieux. Une discussion collégiale des situations difficiles, l’apprentissage des expériences des autres, le partage des situations difficiles sont des techniques éprouvées de médecine générale pour faire face aux situations qui risquent de dépasser l’individu. Le médecin généraliste doit chercher à temps une aide spécialisée : les situations difficiles et éprouvantes doivent faire l’objet d’un traitement psychiatrique. Souvent, un traitement conjoint psychiatres-médecins de famille s’avérera utile, du moins pendant les phases difficiles.

Messages Take-Home

Il faut toujours penser à la possibilité d’un traumatisme chez les migrants qui présentent des symptômes changeants et un niveau de tension élevé.
Une relation médecin-patient basée sur la confiance, l’intérêt, l’impartialité et l’empathie sont des conditions importantes pour pouvoir explorer l’histoire traumatique des migrants.
Une attitude calme et respectueuse, une approche transparente des examens et la communication d’informations claires et compréhensibles permettent aux migrants traumatisés d’établir une relation de confiance avec le médecin.
La reconnaissance de l’histoire de vie difficile et le respect de la souffrance sont essentiels pour un traitement réussi, les explications psychologisantes devraient plutôt être évitées.

Littérature :

Steel Z, et al : Association of torture and other potentially traumatic events with mental health outcomes among populations exposed to mass conflict and displacement : a systematic review and meta-analysis. JAMA 2009 ; 302(5) : 537-549.
Burnett A, Peel M : The health of survivors of torture and organised violence. Br Med J 2001 ; 322 : 606-609.
Kläui H, Frey C : Les victimes de la torture et de la guerre dans la pratique de la médecine générale. Forum Med Suisse 2008 ; 8(46) : 891-895.
Schwald O, Smolenksi C : Réfugiés traumatisés et victimes de torture dans le cabinet du médecin généraliste. Prim Hosp Care 2016 ; 16(3) : 55-58.
Morina N, Maier T, Schmid Mast M : Lost in Translation ? – Psychothérapie avec recours à des interprètes. Psychother Psychosom Med Psychol 2010 ; 60(3-4) : 104-110.
Patel N, Kellezi B, Williams AC : Psychological, social and welfare interventions for psychological health and wellbeing of torture survivors. Cochrane Database Syst Rev 2014 Nov 11 ; (11) : CD009317.
Aragona M, et al : The role of post-migration living difficulties on somatization among first-generation immigrants visited in a primary care service. Ann Ist Super Sanita 2011 ; 47(2) : 207-213.
Teodorescu DS, et al. : La douleur chronique chez les patients multi-traumatisés d’origine réfugiée réinstallés en Norvège : une étude transversale. BMC Psychology 2015 ; 3(1) : 7.
Egloff N, Hirschi A, von Känel R : Troubles de la douleur chez les personnes traumatisées – aspects neurophysiologiques et phénoménologie clinique. Pratique 2012 ; 101(2) : 87-97.
Hoffmann-Richter U : La migration rend-elle malade ? Pour l’expertise des migrants souffrant de troubles de l’adaptation, de stress et somatoformes. SUVA-Med Mitteilungen 2002 ; 73 : 64-77.