Consensus d'experts sur l'utilisation des produits de comblement

L’utilisation de fillers dans le cadre de traitements esthétiques est en augmentation dans le monde entier. Un nouveau consensus donne des conseils sur la gestion des effets indésirables et des complications. Quels sont les “red flags” à connaître ?

Contexte : l’utilisation croissante des produits de comblement dans le cadre de traitements esthétiques dans le monde entier s’accompagne d’un nombre croissant de rapports sur les complications potentielles de cette procédure. C’est ce qu’a exploité un groupe d’experts multidisciplinaire au début de l’année.

Les nouvelles recommandations de consensus publiées dans le journal Aesthetic Plastic Surgery sont basées sur une large revue de la littérature sur le sujet. Ils fournissent une aide pratique et des conseils sur la gestion des effets indésirables et des complications pendant et après les injections chirurgicales. Certaines recommandations importantes sont présentées ci-dessous sous forme abrégée.

Effets immédiats et précoces

ecchymoses/”bleus”

fréquent, gênant, mais réversible
peut être réduite de manière prophylactique, par exemple avec de l’arnica, ou traitée directement après la procédure avec des compresses froides
une attention particulière pour les patients ayant tendance à saigner ou prenant des anticoagulants

Gonflement et œdème

un gonflement transitoire immédiatement après l’injection est normal et attendu, mais son ampleur dépend aussi du produit utilisé
en plus du volume d’injection et de la technique, des facteurs liés au patient influencent le gonflement (irritation mécanique de la peau)
les lèvres et la région périorbitaire sont le plus souvent touchées
ne pas confondre avec un œdème de Quincke, qui est très rare (mais qui doit alors être traité par des antihistaminiques et/ou des stéroïdes oraux et surveillé de près).
En prophylaxie, le consensus indique que les enzymes anti-inflammatoires, l’arnica ou les compresses froides peuvent être utilisés.
peut également être traitée par des enzymes anti-inflammatoires, des compresses froides ou l’observation de la peau.

Érythème

immédiatement après l’injection, réaction normale
Les traitements de la rosacée peuvent être efficaces

Infections

Toutes les procédures qui pénètrent la surface de la peau comportent un certain risque d’infection, les injections de comblement ne font pas exception.
Les infections aiguës dues à des pathogènes cutanés courants tels que Staphylococcus aureus ou Streptococcus pyogenes se caractérisent par une inflammation aiguë ou des abcès au site d’injection et peuvent, en l’absence de traitement, entraîner une septicémie, en particulier chez les patients âgés ou immunodéprimés.
Les formes légères peuvent être traitées par des antibiotiques oraux, les formes plus graves nécessitent parfois une administration intraveineuse d’antibiotiques en milieu hospitalier.

Épidémie d’herpès

Réactivation possible
Ne pas traiter les patients présentant des lésions actives
Les patients ayant des antécédents d’herpès doivent recevoir un traitement prophylactique.

Nœuds et “bosses

font partie des complications les plus fréquentes
peuvent être classées selon leur type (inflammatoire, non-inflammatoire, infectieux) et leur date de présentation
traitement diagnostique nécessaire
souvent le résultat d’une technique non optimale
Les nodules apparaissant tôt après l’injection réagissent parfois au massage
si le nodule non inflammatoire persiste, la surcorrection peut être traitée, par exemple avec de la hyaluronidase (attention aux allergies possibles)

Risque vasculaire (voir nécrose des tissus)

plus fréquent que prévu, mais heureusement toujours rare
injection intravasculaire dans une artère qui provoque une embolie et entrave ainsi le flux sanguin
les signes primaires se manifestent directement lors de l’injection : douleur et changement de couleur de la peau (en cas d’occlusion artérielle, douleur immédiate et décoloration de la peau = “blanchiment”)
Arrêter immédiatement l’injection
Hyaluronidase dans toute la zone d’apport du vaisseau présumé atteint ; continuer là où il y a des signes et des symptômes
compresses chaudes
Massage ou tapotement
Pâte de nitroglycérine pour stimuler la vasodilatation

Autres effets

Effet Tyndall

une coloration bleutée de la zone traitée due à la diffusion de la lumière par les particules de comblement
en cas d’application trop superficielle de certains produits de comblement HA
La résolution avec la hyaluronidase peut être nécessaire si l’effet Tyndall est considéré comme très gênant.

Biofilm

colonies de micro-organismes “encapsulées” autour du matériau injecté
entraînent parfois des complications inflammatoires très retardées
actuellement très discuté
la culture bactériologique peut être négative, la microscopie à fluorescence peut être nécessaire pour la détection
souvent difficiles à atteindre pour les antibiotiques

Granulomes de corps étrangers

le système immunitaire de l’organisme réagit aux corps étrangers
très rares, apparaissent généralement avec un certain temps de latence
Hyaluronidase dans les fillers HA

Nécrose des tissus

rare, par blocage des vaisseaux
Les signes doivent être reconnus immédiatement
compresses chaudes, tapotements et massages pour faciliter la vasodilatation
nitroglycérine topique (des formes sublinguales sont également possibles)
Hyaluronidase
l’acide acétylsalicylique peut également être efficace (non prouvé)
en cas de symptômes oculaires (vision floue, cécité, douleurs oculaires), orientation immédiate vers un centre ophtalmologique

Conclusion des auteurs

Les médecins qui utilisent des produits de comblement doivent être conscients des signes et symptômes d’une éventuelle complication et être préparés à y faire face de manière rapide et déterminée. Le consensus aborde certains éléments clés de la gestion des effets indésirables.

Commentaire du Dr Kägi : “L’expérience, la technique et le choix du produit sont déterminants”.

En principe, bon nombre des complications mentionnées dans le consensus peuvent déjà être évitées ou du moins réduites par une technique d’injection correcte et une bonne compréhension anatomique de l’injecteur. Un médecin très expérimenté dans ce domaine peut déjà contrôler et influencer beaucoup de choses via la technique et le choix de l’aiguille. Aujourd’hui, la tendance est à l’utilisation d’aiguilles de plus en plus fines, qui laissent par conséquent un traumatisme moins important et réduisent le risque de saignement. Les médicaments qui influencent la coagulation du sang doivent être arrêtés si possible une semaine avant. Comme toujours, la localisation de l’injection, l’évaluation du médecin et le ressenti du patient jouent un rôle. En tant que médecin, il faut évaluer le risque de saignement ou le risque d’arrêt des médicaments mentionnés – en outre, les patients considèrent les hématomes temporaires comme plus ou moins gênants sur le plan esthétique. Si l’arrêt des médicaments est médicalement justifié et possible, il faut le faire, le risque de saignement sera ainsi réduit.

En cas de saignement, l’application immédiate d’une pression d’une à deux minutes est la plus efficace (coton, doigt, tampon d’ouate). La pression est le moyen le plus rapide d’arrêter les saignements. Ensuite, des compresses froides (font de la vasoconstriction) peuvent être utilisées dans l’environnement de l’injection. Je ne recommande l’arnica à titre prophylactique que dans des cas isolés, chez des patients qui ont par exemple une tendance marquée aux saignements avec des “bleus” répétés et qui font régulièrement traiter des zones délicates (par ex. mésothérapie de la paupière inférieure ou comblement des lèvres) ou si le patient le demande explicitement. Il n’existe pas de données probantes à ce sujet. Contre l’érythème, l’utilisation d’un gel de brimonidine avec un effet passager de quatre à six heures est envisageable (agit par vasoconstriction), personnellement je ne l’ai jamais utilisé pour réduire les effets secondaires du filler.

Les gonflements après injection de filler dépendent fortement du produit. En outre, la localisation et la profondeur de l’injection jouent un rôle (par exemple, la région des lèvres est plus vulnérable que celle des joues). Plus l’injection est superficielle, plus les gonflements sont visibles. Dans ce cas, les patients doivent être informés en conséquence, en fonction du produit et de la région de traitement. En cas d’apparition d’un gonflement, il est généralement possible d’attendre et d’observer. Un massage délicat et l’application d’une légère pression peuvent aider à bien répartir le produit et à prévenir les gonflements irréguliers. Le froid a tendance à ne pas être très efficace dans ce domaine. Pour certains produits, les injections de NaCl sont une option permettant de fluidifier un peu le matériau. Bien entendu, ce qui précède ne s’applique qu’aux accumulations de matériaux inertes et indolores sans réaction inflammatoire concomitante. Si de tels dépôts ou excédents de comblement défavorables et des nodules avec des effets secondaires gênants et défigurants pour le patient persistent, Hyaluronidase est une option. Les effets secondaires tardifs de type angio-œdème des fillers sont rares et présentent généralement une évolution bénigne, ne surviennent généralement que pendant une courte période et disparaissent spontanément en quelques heures (dans le cas contraire, les antihistaminiques et les stéroïdes sont une option – comme décrit dans le consensus).

L’effet Tyndall est principalement causé par une injection trop superficielle. Si l’on injecte suffisamment profondément et que l’on utilise des produits de nouvelle génération, on rencontre rarement cette complication aujourd’hui. Il en va de même pour ce que l’on appelle les “biofilms”. Ils se produisent surtout si l’on travaille fréquemment avec des aiguilles et de grandes quantités de produit – si l’on injecte avec précaution de petites quantités, cela pose moins de problèmes.

Outre la bonne technique, il est essentiel de travailler de manière stérile, ce qui permet d’éviter en grande partie les problèmes d’infection dans la pratique. Je ne recommande pas la prophylaxie de l’herpès en général, mais principalement aux patients qui ont déjà réagi à un traitement de comblement des lèvres par l’herpès dans le passé. Cela n’est pas obligatoire chez les patients sains immunocompétents ayant des antécédents d’herpès. En revanche, les personnes présentant des lésions actives ne devraient pas être soumises à un traitement de comblement. Il convient d’attendre la fin de la poussée.

Enfin, quelques mots sur les nécroses tissulaires potentielles ou sur l’utilisation de l’ADN. des injections intravasculaires : Tout médecin qui injecte des produits de comblement doit être préparé à cette complication, c’est-à-dire que la hyaluronidase doit toujours être stockée dans son cabinet. Un concept d’urgence est nécessaire, car même un injecteur expérimenté peut y être confronté. Dans ma pratique, une telle urgence ne s’est heureusement jamais produite, mais il faut être attentif aux symptômes mentionnés dans le consensus. L’injection immédiate de la hyaluronidase est l’étape primaire, la plus importante. Les compresses chaudes, les massages, etc. pour la vasodilatation viennent alors en second lieu. Il est difficile d’évaluer l’effet réel de la nitroglycérine topique “on top”. En cas d’occlusion d’une artère en direction de l’œil, il est impératif de s’adresser à un centre ophtalmologique, car il n’existe pas d’autres possibilités de traitement dans le cabinet.

Source : Urdiales-Gálvez F, et al. : Traitement des complications liées aux produits de comblement des tissus mous : recommandations de consensus d’experts. Aesthetic Plast Surg 2018 Apr ; 42(2) : 498-510.

DERMATOLOGIE PRATIQUE 2018 ; 28(3) : 37-39