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  • Troubles anxieux

Considérations de diagnostic différentiel

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  • 7 minutes de lecture

Souvent, les patients se sentent déprimés et sans énergie, sont surchargés et insatisfaits, souffrent d’anxiété et de réactions physiques telles que vertiges, tachycardie ou douleurs. Il n’est pas toujours facile de déterminer si l’on est en présence d’une maladie, si l’on peut se soigner soi-même ou si l’on doit consulter un spécialiste.

Selon le Dr Dietmar Hansch, responsable de la spécialisation dans les maladies anxieuses à la clinique privée Hohenegg de Meilen, au bord du lac de Zurich, la compréhension est avant tout très importante dans le traitement des maladies anxieuses. En effet, la compréhension à elle seule réduit l’anxiété, de sorte que la psychoéducation revêt une grande importance. Il estime qu’il est possible de progresser en intégrant mieux les approches thérapeutiques de la thérapie comportementale, de la thérapie d’acceptation et d’engagement et de la théorie des systèmes, afin de rendre la psychoéducation plus plausible, plus cohérente et plus facile à comprendre. La thérapie par exposition avec la réalité virtuelle, qui est désormais tout à fait réalisable via des applications, offre également un grand potentiel. Ainsi, le médecin de famille ou l’interniste qui travaille dans le domaine de la gastroentérologie ou de la cardiologie peut tout à fait, dans les cas simples et en utilisant les possibilités d’auto-assistance, essayer de traiter l’anxiété de manière autonome ou, le cas échéant, l’adresser à un spécialiste [1].

Considérations de diagnostic différentiel

Les troubles anxieux sont souvent très intenses et associés à des symptômes physiques, appelés symptômes physiques associés à l’anxiété. Ceux-ci peuvent se présenter sous forme cardiaque, comme des tachycardies, des extrasystoles ou des douleurs thoraciques, qui peuvent également indiquer une angine de poitrine dans le cadre d’un diagnostic différentiel. Ils peuvent également se manifester sous forme gastro-intestinale, comme les nausées et les troubles du syndrome du côlon irritable, ou neurologique, comme les maux de tête, les vertiges, les étourdissements, les troubles de la vision et les paresthésies. Si aucun élément organique ne permet d’expliquer ces symptômes, il convient d’envisager un trouble anxieux.

En outre, il existe également des peurs normales qui peuvent fluctuer brièvement dans le domaine pathologique. 30 % des adultes connaissent une crise d’angoisse à un moment ou à un autre de leur vie, mais celle-ci ne doit pas nécessairement déboucher sur une maladie anxieuse. L’anxiété concomitante peut également survenir chez les patients souffrant de maladies physiques ou mentales. Ces angoisses dites progressives ne sont toutefois pas des troubles anxieux au sens strict du terme, car elles disparaissent généralement une fois que la cause a disparu. Les troubles anxieux se manifestent lorsque l’anxiété devient indépendante. C’est le cas lorsque, même après la disparition des causes et l’établissement d’une situation détendue, les symptômes d’anxiété deviennent le contenu de l’anxiété et causent de la souffrance. Avec une prévalence sur la vie entière comprise entre 14 et 19 pour cent, les troubles anxieux font partie des troubles et des maladies mentales les plus fréquents.

Trouble panique

Le trouble panique est une anxiété qui s’accumule de manière intense et dans laquelle la réponse au stress est stimulée au maximum. Si des palpitations ou des battements cardiaques irréguliers surviennent soudainement en dehors de la cohérence quotidienne, cela éveille des pensées catastrophistes. L’hyperventilation entraîne des phénomènes neurologiques tels que des sensations de vertige, d’incertitude, d’évanouissement ou d’étourdissement. Les conséquences sont, une stimulation maximale du système cardio-vasculaire, une sensation d’essoufflement, une sensation d’étouffement, un serrement de la gorge, une pression ou une oppression dans la poitrine, des nausées ou des douleurs abdominales. Ces symptômes s’accumulent en quelques minutes, mais ne durent pas plus de 25 à 30 minutes sous leur forme intense. Les crises peuvent survenir à l’improviste, mais dans la majorité des cas, le trouble panique est associé à l’agoraphobie.

Agoraphobie avec ou sans trouble panique

Dans 50 à 60% des cas de trouble panique, une agoraphobie se développe. Dans l’agoraphobie avec trouble panique, la peur des lieux où il serait difficile de s’échapper ou d’attirer l’attention sur soi en cas de crise de panique s’ajoute aux crises de panique décrites. Les crises d’anxiété se produisent le plus souvent dans la foule, dans les transports en commun ou dans des espaces confinés, comme les ascenseurs. La peur d’être seul est également fréquente, la présence d’un accompagnateur réduisant l’anxiété.

Trouble anxieux généralisé

Le trouble anxieux généralisé se manifeste particulièrement à un âge avancé et compte parmi les maladies anxieuses les plus fréquentes chez les personnes âgées. Il n’est donc pas facile de la distinguer de la dépression. Les patients souffrent des expressions physiques de l’anxiété, telles que tremblements, tachycardie, vertiges, nausées et tensions musculaires, ainsi que de troubles de la concentration, de nervosité, de troubles du sommeil et d’autres symptômes psychologiques. Contrairement au trouble panique, ces symptômes ne sont pas aussi intenses et ne se manifestent pas simultanément sous la forme d’une crise, mais plutôt sous la forme d’une combinaison variable d’états subliminaux permanents. Il s’agit souvent d’une préoccupation constante concernant des sujets changeants. En outre, les patients s’inquiètent généralement de l’inquiétude permanente et de son caractère incontrôlable. C’est pourquoi on parle aussi de la “maladie des soucis”. Le diagnostic différentiel entre le trouble anxieux généralisé et la dépression peut être établi en se demandant sur quoi portent les inquiétudes. Si elles concernent l’avenir, il s’agit plutôt d’un trouble anxieux, si les pensées négatives concernent davantage le passé ou les pertes, il s’agit d’une dépression.

Phobie sociale et phobie spécifiquement isolée

Dans la phobie sociale, les patients ont peur des situations dans lesquelles ils sont le centre de l’attention. Par exemple, ils ont peur de parler en public, de parler à leurs supérieurs, de faire des démarches administratives, d’avoir des contacts avec le sexe opposé et d’autres situations. Ils craignent de se comporter de manière embarrassante ou maladroite, ou d’être jugés négativement. Pour se distinguer de l’agoraphobie, l’agoraphobe s’assiérait par exemple toujours près de la sortie au cinéma afin de pouvoir s’échapper rapidement, tandis que le phobique social s’assiérait dans un coin sombre où il se ferait peu remarquer, mais qui pourrait très bien être éloigné de la sortie.

Dans le cas de la phobie spécifiquement isolée, la phobie se limite à des situations décrites individuellement, qui se rapportent généralement à des réalités de la nature, comme la phobie des chats, la phobie du sang ou le vertige. Ces phobies n’apparaissent pas si souvent dans la pratique, car les patients apprennent à éviter ces peurs.

Développement des troubles anxieux

Les troubles anxieux débutent souvent par des prédispositions ou des empreintes précoces. L’anxiété peut également être d’origine génétique, certaines personnes étant ainsi naturellement plus anxieuses. Déjà dans les groupes de maternelle, un tiers des enfants sont anxieux et introvertis, un tiers très extravertis et un peu plus agressifs et un autre tiers se situe généralement entre les deux. Outre cette soi-disant empreinte de base, de nombreux autres facteurs peuvent jouer un rôle. Par exemple, les jeunes femmes souffrant d’hypotension sont souvent surreprésentées, car elles se retrouvent plus souvent dans des situations de circulation précollaptiques, où les palpitations ou les tachycardies surviennent par compensation. Les personnes qui ont une sensibilité introspective élevée, c’est-à-dire qui ressentent très clairement les battements de leur propre cœur, sont également plus susceptibles de développer un trouble panique. Les traumatismes jouent également un rôle, de même que les facteurs éducatifs, tels que les comportements éducatifs surproductifs des parents ou l’apprentissage de modèles par les parents.

Ces facteurs peuvent contribuer à la probabilité de développer une maladie anxieuse dans des conditions de suivi appropriées, ou d’autres maladies mentales qui augmentent cette probabilité. Dans les semaines et les mois qui précèdent l’apparition d’une maladie mentale, il est fréquent que des périodes de dysstress chronique se produisent également. Ensuite, des événements critiques aigus peuvent devenir des déclencheurs ou des compagnons de route et déclencher des mécanismes d’escalade dans lesquels l’anxiété se focalise sur ses propres symptômes. Il en résulte un cercle vicieux d’anxiété d’anticipation, de blocage des mille pieds et finalement de comportement d’évitement. La sensibilité augmente et entraîne des mécanismes de chronicisation qui, selon la prédisposition ou la situation déclenchante, se transforment en trouble panique, en phobie ou en trouble anxieux généralisé.

Le réseau de la peur et son reconditionnement positif

Une structure de chronicisation qui se forme dans la mémoire à long terme lorsque des symptômes, des sensations ou des moments de situation accompagnant la peur se répètent et sont combinés avec des pensées de peur ou de catastrophe est le réseau de peur. Cet apprentissage dit de conditionnement persiste malgré la prise de conscience cognitive et ne peut être écrasé que par un reconditionnement positif. Un moment important de la thérapie cognitive consiste à opposer à ces concepts de catastrophe des pensées et des images normalisantes à positives, qui conduisent à des sentiments neutres à positifs. Ce processus est également appelé cadrage, au cours duquel les patients s’entraînent à se distancier de la peur dans la vie quotidienne et à réécrire le réseau de la peur par un recadrage positif.

Questions d’orientation diagnostique et principes de base du traitement

Parmi les questions qui guident le diagnostic du trouble panique ou de l’agoraphobie, on trouve des questions telles que : “Avez-vous des crises soudaines de peur et d’angoisse, accompagnées de symptômes tels que tachycardie, tremblements, transpiration, essoufflement, peur de la mort et autres ?” Ou encore : “Ressentez-vous de la peur ou de l’anxiété dans les situations suivantes : foule, espaces clos, transports en commun ? Évitez-vous ces situations par peur ?”

Sinon, pour les troubles mentaux et les maladies anxieuses, les mesures générales constituent la première étape. Il s’agit notamment de réduire le stress et la pression, de faire du sport, de dormir, d’intensifier les relations, de pratiquer des loisirs et tout ce qui procure des sentiments positifs et contrebalance les sentiments négatifs. Pour comprendre les mécanismes des principes de conditionnement, il convient également d’expliquer les connaissances de base sur le psychisme, les maladies anxieuses et les principes d’autotraitement et de psychoéducation. Les techniques paradoxales et cognitives, telles que le recadrage, font également partie du traitement. Différentes formes d’exposition in sensu, appelées exercices d’imagination in virtuo avec des exercices d’imagination et des applications appropriées, ou in vivo en relation avec des symptômes corporels et des situations extérieures. Ou des médicaments tels que les ISRS comme l’escitalopram qui, justement parce qu’ils peuvent avoir des effets secondaires tels que l’agitation chez les patients anxieux ou qu’ils renforcent les symptômes d’anxiété, doivent être introduits lentement avec une demi-dose. Ou les benzodiazépines dans les situations aiguës pour un usage de courte durée. En outre, il existe un grand nombre de matériels d’auto-assistance que le médecin généraliste ou le spécialiste en médecine interne peut remettre aux patients, tels que des livres d’auto-assistance (Gérer sa peur soi-même, Gérer sa panique et sa claustrophobie soi-même, Réussir contre la dépression et la peur), des livres audio ou des applications (Invirto).

Source : Dr. med. Dietmar Hansch : Troubles anxieux – Approches thérapeutiques pour la pratique, présentation VZI Symposium 2022, 27.01.2022.

 

PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2022 ; 17(2) : 20-21
InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2022 ; 20(2) : 34-35

Autoren
  • Isabell Bemfert
Publikation
  • HAUSARZT PRAXIS
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