Consommation problématique d’alcool : qu’est-ce qui motive le patient ?

Quels sont les signes d’une consommation problématique d’alcool ? Comment initier un processus thérapeutique ? Quel est le rôle de l’entourage ? Le Dr. Monika Ridinger a montré les possibilités et les limites du soutien de la médecine générale dans le traitement de l’alcoolodépendance.

En Suisse, on compte entre 250 000 et 300 000 personnes dépendantes de l’alcool [1]. Les personnes à risque représentent en permanence 3 à 5 % de la population. L’enquête en ligne non représentative Global Drug Survey place l’alcool en tête des statistiques de dépendance, mais le cannabis gagne du terrain [2]. Ces dernières années (2014-2016), la consommation d’alcool a quelque peu diminué.

Selon Ridinger, la définition d’une consommation problématique d’alcool n’est pas toujours claire dans la pratique. En psychiatrie, on a affaire à une petite partie des personnes concernées, à savoir juste 6% des personnes vraiment gravement atteintes. Les personnes qui ont une consommation problématique ne se font souvent pas remarquer. Pour pouvoir, en tant que médecin généraliste, délimiter plus précisément la consommation d’alcool et ses conséquences physiques et psychologiques, il est recommandé de proposer des contacts répétés sous forme de questions : qu’est-ce qui pousse les patients à consommer de l’alcool ? Qu’est-ce qui motive le changement d’habitudes ? Qu’est-ce qui pourrait vous aider ?

L’alcool active le système de récompense et est souvent perçu comme un plaisir. Il n’est pas si facile d’aborder le fait que le plaisir a peut-être basculé et qu’une consommation habituelle nocive et problématique s’est développée, a expliqué Ridinger. Des questions simples et quantifiantes peuvent être utilisées pour commencer : “Avez-vous consommé de l’alcool plus de 15 fois au cours du dernier mois ?” Cette spécification sur les 30 derniers jours est importante, tout comme la concrétisation. A des questions non spécifiques : “A quelle fréquence avez-vous consommé de l’alcool ces derniers temps ?”, on n’obtiendrait généralement qu’une réponse générale : “Très variable”. Avec des quantifications, on peut affiner : “Avez-vous consommé de l’alcool plus de trois fois par semaine ?”

La mesurabilité de la consommation problématique d’alcool

Pour déterminer si une consommation est problématique, la fixation d’un nombre de grammes précis n’est pas évidente. On doit parler de dépendance lorsque la consommation régulière a entraîné des changements dans la vie ou que le corps montre des signes. L’OMS a défini les effets de la consommation problématique d’alcool [3]. On estime aujourd’hui que la limite quantitative maximale est de 40-60 g d’alcool pur par jour pour les hommes et de 20 g pour les femmes (1 dl de vin contient environ 10 g d’alcool).

Qu’est-ce qui est traité ?

L’addiction ne se limite pas aux effets des substances. Elle a beaucoup à voir avec la situation, l’environnement, la dynamique de groupe. Le traitement porte essentiellement sur les habitudes critiques. Pour cela, il est important d’établir un échange sur le sujet avec le patient (tab. 1). Chacun se compare aux gros buveurs de son entourage. C’est là que le thérapeute doit être concret et personnel, recommande Ridinger. “Alors, regardons votre foie”. Les valeurs hépatiques peuvent être très individuelles. Les femmes sont plus susceptibles que les hommes de développer une cirrhose du foie – mais il existe également des variantes génétiques.

S’il n’y a pas de signes toxiques de consommation excessive et qu’il n’y a pas de problèmes sociaux ou professionnels, le motif de l’entretien n’est pas si évident. Ridinger conseille de discuter ensuite des possibilités de réduire la consommation d’alcool : “Pouvez-vous envisager de réduire de quelque manière que ce soit ? Dans une telle conversation, la consommation contrôlée prend une autre perspective. Il ne s’agit pas de limites théoriques, de pouvoir ou de ne pas pouvoir, mais de savoir comment le patient s’en sort en tant que père, mère, personne, travailleur. La consommation affecte-t-elle ? Chaque fois que l’alcool est fonctionnalisé, il s’agit d’un piège – des propos tels que “pour être plus calme” ou “pour mieux dormir” sont tenus. Si l’alcool est utilisé pour se sentir plus léger, le patient a déjà créé lui-même une dépendance. Il s’agit souvent d’une première prise de conscience de la dépendance, à savoir que l’on rend son état interne dépendant d’une substance.

Ce constat se heurte souvent à l’image que les individus ont d’eux-mêmes en tant que décideurs autonomes. “La liberté commence à partir de trois possibilités : Si je fais toujours la même chose, je suis un automate. Si je veux être détendu et consommer, je suis un automate. Si je peux faire exactement deux choses, je suis confronté à un dilemme. A partir de trois possibilités, la liberté commence. Dans le traitement, il s’agit d’augmenter les degrés de liberté et de discuter des possibilités”. C’est par cette équation que Ridinger explique son approche pour aborder cette image déformée que les personnes dépendantes ont d’elles-mêmes. Les patients ont souvent du mal à créer des situations ; ils sont bloqués. Dans ce cas, il peut être utile d’augmenter les degrés de liberté plus lentement, au rythme de chaque patient. Le patient choisit lui-même.

En tant que thérapeute, Ridinger demande toujours s’il y a eu un problème avec l’alcool dans l’intervalle. Si les patients ne répondent pas ou ne veulent pas en parler, elle laisse les choses en l’état. Il s’agit également d’une forme de liberté. Insister ne sert à rien. Il est important de poser des questions pour engager la conversation, a-t-il ajouté. En tant que thérapeute, il ne faut pas porter de jugement. Faire bouger les choses signifie motiver, demander et changer dans la mesure du possible. La culpabilité bloque le processus. Il faut travailler pour que les patients puissent faire face à leurs difficultés et à leurs échecs.

Mécanismes neurobiologiques

La dépendance à l’alcool est souvent secondaire – en tant qu’activation du système de récompense. La dépendance primaire à l’alcool est rare. Cependant, si le trouble primaire est résolu, cela ne signifie pas que la dépendance à l’alcool est résolue. La plupart des troubles préexistent à la dépendance à l’alcool. Statistiquement, celle-ci se développe rarement avant l’âge de 25 ans.

Toutefois, il n’y a pas toujours de perturbations. L’activation du système de récompense par l’alcool génère un sentiment de bien-être qui permet de compenser les déficits de récompense dus, par exemple, à des exigences de performance élevées ou au stress. Pour mieux cerner le mode de vie, il est utile de savoir comment le patient se “récompense” au quotidien par des phases de repos, des friandises ou d’autres distractions. Le report de la récompense est une erreur qui peut ensuite conduire à la bière de fin de journée. Parmi les nombreux moyens d’activer le système de récompense, l’alcool présente divers avantages : Il est efficace, disponible et ne demande pas beaucoup d’efforts.

Lorsque l’alcool s’insinue comme solvant dans ces situations de stress prolongé, il devient une habitude. Même si, à un moment donné, on prend conscience de vouloir changer les choses, il y a un déséquilibre neurobiologique. Même si l’on augmente les degrés de liberté, l’addiction, l’effet d’habitude, demeure. Le cerveau cherche le chemin le plus simple et le plus connu. Les habitudes sont traitées avec le moins d’effort possible. C’est pourquoi la thérapie doit travailler ensemble à l’établissement de nouvelles habitudes. Lorsque vous établissez de nouvelles habitudes, celles-ci deviennent plus faciles. L’action détermine la pensée.

Médication

Dans la pratique de la médecine générale, lorsque l’on veut soutenir les efforts du patient avec des médicaments ou que l’on doit intervenir en urgence, il existe deux approches. L’alcool agit principalement sur les neurotransmetteurs – le glutamate, un transmetteur activateur, et l’acide gamma-aminobutyrique (GABA), un transmetteur inhibiteur. Dans le système de récompense, l’alcool active les neurotransmetteurs tels que les endorphines, la sérotonine et surtout la dopamine. Les médicaments permettent de réajuster la sécrétion de dopamine. Si vous enlevez l’alcool, vous avez trop de glutamate (agitation, nausées, frissons) et pas assez de feu GABAergique dans le cerveau. C’est pourquoi la benzodiazépine GABAergique est utilisée.

A long terme, il s’agit d’habitudes. Ainsi, un manque de dopamine dû à l’abstinence entraîne le craving, c’est-à-dire l’envie de consommer par crises. C’est la raison la plus fréquente d’une rechute. Le système de récompense n’a pas assez de dopamine en réserve. A moyen et long terme, un feu dopaminergique soutient. L’objectif de la médication est de trouver la bonne mesure, car chaque patient réagit différemment au traitement. Là encore, le développement des degrés de liberté est au cœur de la démarche.

La gamme des médicaments est limitée. Le traitement aversif fonctionne très bien pour les patients qui sont optimistes. Disulfiram (^Antabus®) [4,5] est un médicament qui empêche la dégradation de l’alcool. Cela protège de la consommation. Il est mal toléré (flush, tachycardie, vomissements) [6]. Le disulfirame est en train d’être retiré du marché car il ne parvient pas à s’imposer auprès des patients.

Le Campral est un analogue du GABA [7] ; il a une faible biodisponibilité – il faut avaler au moins six gélules – et entraîne des problèmes digestifs, c’est pourquoi il est mal accepté [8,9]. La naltrexone (^Naltrexine®) exerce une action dopaminergique (GABAergique indirecte) par le biais du mécanisme opioïde. Dans le cas de la naltrexone, l’alcool a un effet moins bon, car le médicament est en concurrence avec l’alcool pour les sites de liaison [10]. Les vertiges sont un effet secondaire gênant.

Le nalméfène (^Selincro®) est chimiquement similaire à la naltrexone  en tant qu’agoniste et antagoniste partiel du système opioïde. Le traitement par nalméfène ne vise pas le maintien de l’abstinence, mais la réduction de la consommation d’alcool. Il n’est pas comparable aux autres médicaments qui misent sur l’abstinence. La prise est recommandée “au fur et à mesure”. Il s’agit d’une stratégie thérapeutique moderne qui permet aux patients de décider eux-mêmes, sur la base de leur expérience, s’ils en ont besoin. Cela permet de déclencher une autoréflexion, qui est une étape importante de la thérapie. Des études menées par le fabricant montrent que les quantités de boisson sont ainsi réduites.

Il existe une limite à la prise en charge par l’assurance maladie : il doit y avoir une dépendance chronique avec des doses élevées et le thérapeute doit connaître les patients depuis au moins trois semaines. Ce n’est qu’alors que le médicament peut être utilisé en combinaison avec une thérapie. Si des dépendances supplémentaires existent, des symptômes de sevrage très violents peuvent apparaître. Cela doit être demandé par le thérapeute.

Source : Congrès d’automne de la SSMI, 14-15 septembre 2017 ; exposé dans le cadre du SkillLab “Consommation problématique d’alcool : qu’est-ce qui motive le patient ?”

Littérature :

1. Monitorage suisse des addictions, Publications, www.suchtmonitoring.ch/de/page/9.html
2. Enquête mondiale sur les drogues, www.globaldrugsurvey.com
3. Organisation mondiale de la santé Europe, www.euro.who.int/de/health-topics/disease-prevention/alcohol-use/data-and-statistics/q-and-a-how-can-i-drink-alcohol-safely
4. Ehrenreich H, Krampe H : Le disulfirame a-t-il un rôle à jouer dans le traitement de l’alcoolisme aujourd’hui ? Ne pas oublier les effets psychologiques du disulfirame. Addiction 2004 ; 99 (1) : 26-27.
5. Laaksonen, et al : A randomized, multicentre, open-label, comparative trial of disulfiram, naltrexone and acamprosate in the treatment of alcohol dependence. Alcohol & Alcoholism 2008 ; 43(1) : 53-61. Epub 2007.
6. Bourdélat-Parks BN, et al : Effets du génotype de la dopamine β-hydroxylase et de l’inhibition du disulfirame sur l’homéostasie de la catécholamine chez la souris. Psychopharmacology 2005 ; 183 (1) : 72-80.
7. Mann K, et al : Acamprosate : résultats récents et futures directions de recherche. Alcoholism : Clinical and Experimental Research 2008 ; 32 (7) : 1105-1110.
8. Anton R, et al. Combined pharmacotherapies and behavioral interventions for alcohol dependence : the COMBINE study : a randomized controlled trial. Jama 2006 ; 295. (17) : 2003-2017.
9. Mason BJ, et al : Effect of oral acamprosate on abstinence in patients with alcohol dependence in a double-blind, placebo-controlled trial : the role of patient motivation. Journal of psychiatric research 2006 ; 40 (5) : 383-393.
10. Graham R, et al : New pharmacotherapies for alcohol dependence. Medical journal of Australia 2002 ; 177 (2) : 103-107.
11. S Ligne directrice S3 “Dépistage, diagnostic et traitement des troubles liés à l’alcool” version courte, registre AWMF n° 076-001 (mise à jour : 30.1.2016) www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/076-001k_S3_Alkohol_2016-02_01.pdf
     

PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2017 ; 12(10) : 41-44