Contre-indication aux contraceptifs hormonaux combinés ?

Les femmes en surpoids présentent un risque accru de manque de contraception et de grossesses non planifiées, mais aussi de complications sous contraceptifs hormonaux. Les données relatives à l’efficacité, aux effets sur les paramètres de coagulation et au métabolisme ne sont pas homogènes. Une obésité légère à modérée sans pathologie associée (hypertension, diabète sucré, trouble du métabolisme lipidique) n’est pas en soi une contre-indication à la contraception hormonale combinée, mais elle entraîne une augmentation significative du risque thromboembolique. Pour un IMC de 35 ^kg/m2 et plus, les risques l’emportent généralement sur les bénéfices. L’article suivant traite plus en détail de ces risques et de l’influence possible de l’obésité sur l’efficacité contraceptive.

Il peut sembler surprenant que les femmes obèses présentent un risque plus élevé de grossesses non désirées, étant donné que l’on s’attend à ce que le taux de grossesse soit plus faible en raison du syndrome des ovaires polykystiques souvent associé. Or, plusieurs études ont montré que les femmes obèses, en particulier les adolescentes, non seulement tombent plus souvent enceintes de manière non désirée que les femmes de poids normal, mais qu’elles ont également plus souvent recours à une interruption de grossesse.

Les causes sont diverses, mais les études montrent clairement un manque de conseils médicaux et une moins bonne observance. De toute évidence, les besoins en contraception des femmes obèses sont sous-estimés. D’une part, les médecins abordent moins souvent la question de la sexualité et de la contraception avec les femmes obèses, probablement parce que l’on suppose moins qu’elles ont une activité sexuelle.

D’autre part, de nombreuses femmes obèses souffrent d’un manque de confiance en elles et osent moins aborder un sujet aussi intime avec leur médecin. Le manque de confiance en soi est également tenu pour responsable de la moins bonne observance des femmes obèses ainsi que du comportement à risque globalement plus élevé, y compris en ce qui concerne l’utilisation de préservatifs. Le lien entre l’estime de soi, l’image corporelle négative et le manque de contraception est bien connu dans le domaine de la gynécologie des adolescentes, y compris chez les jeunes filles de faible poids. Il est donc conseillé de partir du principe que les femmes obèses ont une activité sexuelle, de se renseigner bien sûr sur la contraception et de conseiller en conséquence avec soin. Les risques liés à la contraception sont généralement surestimés, tandis que les risques de grossesse sont sous-estimés [1]. Toute contraception en cas d’obésité est préférable à l’absence de contraception [2].

Risques de la contraception hormonale combinée

L’une des raisons possibles de l’absence de contraception est la crainte de ses risques, tant chez les médecins que chez les patientes. Malheureusement, les données sont insuffisantes, car la plupart des études excluent les patientes en surpoids. Pourtant, aux États-Unis, les adultes de poids normal sont déjà en minorité.

Les thromboembolies sont l’une des complications les plus redoutées sous contraceptifs hormonaux combinés. Plusieurs études montrent une augmentation du risque avec l’augmentation de l’IMC ou du poids corporel en kg. L’étude MEGA [3] permet d’établir la relation suivante : Par rapport aux personnes de poids normal, le risque de TE augmente de 1,7 en cas de surpoids léger sans contraception hormonale, et de 2,4 en cas d’obésité. En cas d’association d’une obésité (IMC >30) et d’une pilule combinée, le risque est multiplié par 24. Selon Abdollahi [4], les utilisatrices de CO obèses doivent s’attendre à un risque dix fois plus élevé par rapport aux femmes de poids normal.

Une explication possible de l’augmentation du risque de thrombose est l’augmentation des paramètres inflammatoires (fibrinogène, CRP, inhibiteur de l’activateur du plasminogène-I) chez les patients obèses par rapport aux patients de poids normal [5].

Complications cardiovasculaires : L’influence de l’IMC sur la branche artérielle est moins évidente, car les résultats des études sont contradictoires. Selon le MMWR, les utilisatrices de CO obèses ne sont pas considérées comme présentant une augmentation du risque par rapport aux utilisatrices de poids normal. Il est intéressant de noter qu’en ce qui concerne les risques cardiaques, les progestatifs de troisième génération (désogestrel et gestodène) semblent plus favorables que ceux de deuxième génération [6].

En revanche, les contraceptifs combinés sont clairement contre-indiqués (niveau 4) en cas de cardiopathie ischémique ou complexe, valvulaire, ainsi qu’en présence de plusieurs facteurs de risque cardiaque. Dans ce cas, indépendamment de l’IMC, une contraception progestative seule (pilule sans œstrogènes, ^Implanon®, ^Mirena®) ou une contraception non hormonale (DIU au cuivre, contraception mécanique) sont recommandées en fonction de la pathologie.

Influence de l’obésité sur l’efficacité

L’idée que l’augmentation du poids corporel a un impact sur la distribution et donc sur la concentration et l’efficacité d’un contraceptif hormonal est évidente. Malheureusement, les données sont insuffisantes, car la plupart des études excluent les femmes en surpoids et les données disponibles sont principalement rétrospectives. En résumé, les principaux résultats :

En ce qui concerne les implants, les études plus anciennes montrent des données contradictoires, mais selon deux études plus récentes, ^Implanon® peut être recommandé sans restriction chez les patientes obèses [7].
Pour le MPA à libération prolongée administré par voie sous-cutanée (^Sayana®), on a certes constaté une augmentation de la maturation folliculaire chez les femmes obèses, mais on n’a trouvé aucun indice d’ovulation. Il semble donc avoir la même sécurité contraceptive que le produit administré par voie intramusculaire (^{Depot-Provera®}). Cependant, les données disponibles sont encore très limitées. En cas d’application i.m. chez des femmes obèses, il convient de veiller à ce que l’application soit suffisamment profonde.
Pour les contraceptifs hormonaux combinés, le mode d’application joue également un rôle. En ce qui concerne la contraception transdermique (^Evra-patch®), la sécurité est réduite chez les femmes pesant plus de 90 kg ; l’IMC n’a pas été étudié. Pour les contraceptifs oraux, Dinger [8] montre une augmentation du risque d’échec contraceptif d’un facteur 1,5 pour un IMC >35. Cependant, d’autres études ne montrent aucune corrélation entre l’IMC et l’échec contraceptif. Holt [9] a trouvé dans une analyse rétrospective une augmentation de l’échec contraceptif chez les femmes de plus de 70 kgKG ainsi qu’un lien avec le dosage hormonal : l’OR était de 2,6 pour les préparations low-dose et de 4,5 pour les préparations very-low-dose. En résumé, il faut s’attendre à une suppression ovarienne plus faible chez les femmes obèses, bien qu’il n’y ait généralement pas d’ovulation grâce aux puissants progestatifs. Les préparations à faible dose sont plutôt à proscrire (tableau 1).

Effets des contraceptifs sur le poids corporel

De nombreuses femmes en surpoids craignent de prendre encore plus de poids en utilisant une méthode contraceptive. Cette crainte doit être abordée activement et prise au sérieux, car elle peut avoir un impact négatif sur l’observance. Malheureusement, les données sur l’évolution du poids sous contraceptifs ne concernent généralement que des patientes de poids normal. Une petite étude a comparé l’évolution du poids sous contraception orale et intravaginale dans différents groupes d’IMC, et les femmes obèses n’ont pas été plus influencées que les femmes de poids normal. Une influence supérieure à la moyenne sur le poids n’a été démontrée que sous l’injection de trois mois (MPA à libération prolongée) (Fig. 1) [10].

Conclusion pour la pratique

Les patientes obèses ont un risque plus élevé de grossesse non planifiée, bénéficient moins souvent de conseils médicaux et présentent une moins bonne observance, alors que les risques de grossesse sont plus importants.
En cas d’obésité légère à modérée sans risques supplémentaires, toutes les méthodes contraceptives peuvent être choisies.
Pour les méthodes hormonales combinées, les risques dépassent généralement les bénéfices à partir d’un IMC de 35.
Le patch contraceptif (^Evra®) n’est recommandé que jusqu’à 90 kg.
Une prise de poids accrue n’est attendue qu’avec l’injection de trois mois (^{Depot-Provera®}).
Dans le cadre du conseil aux femmes obèses, les contraceptifs à long terme peuvent être proposés en premier choix : L’implant sous-cutané (^Implanon®), le système intra-utérin libérant un progestatif (^Mirena®) et le stérilet au cuivre.

Sites utiles pour la recommandation de contraceptifs en cas de problèmes médicaux :

www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning
Critères d’admissibilité médicale pour l’utilisation de contraceptifs 2010
www.fsrh.org/pdfs/UKMEC2009.pdf
Critères d’éligibilité médicaux britanniques pour l’utilisation de contraceptifs 2009

Dr. med. Ruth Draths

Littérature :