Contrôleur comme thérapie à la demande

Il existe des nouveautés dans le traitement de l’asthme léger à modéré, qui ont déjà été intégrées dans les recommandations du GINA. Il s’agit d’utiliser non plus seulement ce que l’on appelle un reliever, mais un médicament avec un potentiel de contrôleur comme médicament à la demande.

Il s’agit d’utiliser non plus seulement ce que l’on appelle un reliever, mais un médicament avec un potentiel de contrôleur comme médicament à la demande. Les patients souffrant de symptômes légers constituent de loin le groupe le plus important dans l’asthme. “Roland Buhl, IIIe Clinique médicale, spécialisée en pneumologie, Hôpital universitaire de Mayence. Même chez les personnes dont la maladie est très légère et qui ne présentent que très peu de symptômes, des exacerbations graves, voire des décès, peuvent survenir.

L’un des problèmes, selon l’expert : Si ces patients se plaignent et se contentent ensuite de prendre un bêtamimétique, ils obtiennent souvent l’effet inverse de ce qui devrait se produire. “Nous avons tous appris ce principe à l’université en pharmacologie : plus un patient utilise des bêtamimétiques, moins ils sont efficaces”. La corrélation est évidente – plus les prescriptions de bêtamimétiques sont nombreuses, plus les patients risquent de souffrir d’exacerbations graves (aperçu 1).

Formotérol avec même délai d’action que le salbutamol

C’est pourquoi on a eu l’idée, il y a quelques années, d’ajouter à un bronchodilatateur une très faible dose de stéroïde inhalé (CSI), afin de convaincre le patient, tout en douceur, de prendre non seulement un médicament soulageant directement la gêne, mais aussi une faible dose de stéroïde. Au début des années 1990, un tel médicament existait déjà, a rappelé le professeur Buhl : le salbutamol, une combinaison fixe d’un cortisone inhalable et d’un bêtamimétique. “Nous ne l’avons pratiquement pas utilisé – aujourd’hui par crainte, ridicule mais tout à fait compréhensible à l’époque, que l’on puisse donner trop de stéroïdes”. Les fabricants ont donc retiré ces médicaments du marché, à l’exception de quelques pays, de sorte qu’il n’existe actuellement pas de combinaison fixe de CSI et de bêtamimétique à courte durée d’action. En revanche, certaines combinaisons fixes de CSI et de bêtamimétiques à longue durée d’action.

Le formotérol, par exemple, agit aussi rapidement que le salbutamol, et les médicaments contenant du formotérol peuvent théoriquement être prescrits en cas de besoin. “C’est le nouveau concept”, a déclaré le professeur Buhl : “Lorsqu’un patient est gêné – et seulement dans ce cas – il prend son médicament ICS/Formotérol. S’il se sent mieux après une courte période, il l’arrête à nouveau, et si son état s’aggrave à nouveau après des semaines ou des mois, il le prend à nouveau. Et entre les deux, il ne fait rien” !

Cette approche a été testée dans les études SYGMA. Ont été comparés

un seul SABA si nécessaire (jusqu’à récemment, il s’agissait d’une recommandation de la ligne directrice) ou
ICS+SABA en traitement continu (peu de gens le font) ou
ICS/Formotérol si nécessaire (nouveau).

Le résultat a montré que l’utilisation à la demande et l’utilisation continue de corticoïdes inhalés étaient absolument équivalentes en termes d’effets, si l’on ne considère que ce qui est finalement pertinent pour les patients, à savoir l’effet en cas d’exacerbations graves. Seule SABA était nettement inférieure.

Mais aussi convaincants que soient les résultats des essais cliniques contrôlés, la question se pose de savoir s’ils sont transposables à la pratique clinique quotidienne. Les résultats des études SYGMA ont donc été vérifiés dans le cadre d’une étude ouverte en vie réelle.

Dans un essai clinique ouvert randomisé de 52 semaines chez des adultes souffrant d’asthme léger, les patients ont d’abord été randomisés pour recevoir l’une des trois options de traitement :

Salbutamol (100 μg, 2 inhalations à partir d’un inhalateur-doseur) uniquement si nécessaire en cas de symptômes d’asthme (bras de l’étude Salbutamol),
budésonide (200 μg, 1 inhalation au moyen d’un inhalateur de poudre sèche 2×/jour) plus salbutamol uniquement si nécessaire (bras de l’étude consacré au traitement d’entretien au budésonide) ou
Association fixe budésonide/formotérol (200 μg de budésonide/6 μg de formotérol, 1 Inhalation au moyen d’un inhalateur de poudre sèche uniquement si nécessaire ; bras d’étude budésonide/formotérol).

Le paramètre d’essai principal était le taux annuel d’exacerbation de l’asthme. Les résultats de cette étude ont à nouveau fourni un message clair : en ce qui concerne toutes les exacerbations, un stéroïde à la demande est aussi efficace à long terme pour la prévention qu’un stéroïde pris en permanence. Rien que pour le contrôle des symptômes purs, le traitement continu est légèrement supérieur. Les CSI/formotérol à la demande étaient donc aussi efficaces que les CSI en traitement continu avec SABA à la demande. Et les patients qui prenaient des CSI/formotérol uniquement en cas de besoin présentaient un risque nettement plus faible d’exacerbations graves (Fig. 1). “Buhl : “Lorsque nos patients se plaignent, ils prennent plus de médicaments à la demande. S’ils ont un ICS/formotérol comme médicament à la demande, ils prennent aussi automatiquement plus de budésonide en prévision d’une exacerbation et adaptent ainsi automatiquement leurs besoins. En revanche, les patients sous traitement continu ne peuvent prendre leur CSI que le matin et le soir”.

De même, l’inflammation asthmatique ne diminue avec les CSI/formotérol qu’en cas de besoin, aussi efficacement qu’avec un traitement continu (mesuré par le monoxyde d’azote dans l’exhalat [FeNO, ppb]). Parce que, dit-il, nous avons affaire à des maladies de faible gravité. Cela signifie qu’il existe une inflammation de très bas niveau dans le traitement continu. Il est évident qu’il est possible de la contrôler en augmentant brièvement la dose de stéroïdes à chaque fois qu’elle réapparaît.

Les CSI/formotérol à la demande doivent donc être considérés comme équivalents à un traitement continu par stéroïdes et comme une alternative qui répond au comportement souvent intuitif des patients. Une telle stratégie thérapeutique est déjà autorisée en Australie, en Nouvelle-Zélande, au Canada et dans de nombreux autres pays. En Europe, l’EMA a refusé d’autoriser les CSI/formotérol pour une telle stratégie. Le professeur Buhl est convaincu que cela va changer à l’avenir. Mais pour l’instant, a-t-il expliqué à l’assemblée, “avec ce break, vous êtes en dehors de l’autorisation”.

Néanmoins, le ^GINA* a déjà réagi : Dans l’optique d’une stratégie de réduction des risques basée sur la population, l’initiative recommande le traitement à la demande par CSI/formotérol comme stratégie alternative pour les patients de plus de 12 ans.

Conclusion

L’association CSI/formotérol peut servir de contrôleur et de relais pour la médication à la demande.
La dose de CSI pour le CSI/formotérol uniquement en cas de besoin est deux fois moins élevée que pour le traitement d’entretien par CSI plus SABA
Exacerbations moins sévères sous CSI/formotérol uniquement si nécessaire que sous traitement d’entretien par CSI plus SABA
Effet comparable des CSI/formotérol à la demande uniquement et du traitement d’entretien par CSI plus SABA sur l’inflammation asthmatique (FeNO)
Risque d’exacerbation réduit d’environ 50%, même en cas d’asthme léger, grâce au CSI/formotérol uniquement en cas de besoin ou au traitement d’entretien par CSI.

Source : Pneumo-Update 2019, Mainz (D)

^* Initiative mondiale pour l’asthme

Littérature :