Daltonisme sur l’utilisation des antibiotiques

Les antibiotiques sont régulièrement utilisés dans le traitement des patients atteints de BPCO avec exacerbations aiguës (AECOPD) – trop régulièrement si l’on se réfère aux lignes directrices. Celles-ci ne recommandent son utilisation que sous certaines conditions. Un expert a expliqué lors du DGP quand ces conditions sont remplies et ce à quoi il faut faire attention.

Chez les patients atteints de BPCO stable, des bactéries potentiellement pathogènes peuvent être détectées dans les crachats dans jusqu’à 25% des cas, ce qui est généralement considéré comme une colonisation. En cas d’exacerbation aiguë, nous pouvons détecter des agents potentiellement pathogènes dans jusqu’à 50% des cas lorsque des crachats sont présentés, mais la pertinence clinique est discutable, précisément parce qu’une partie importante représente une colonisation chronique et n’est pas du tout associée à l’AE. “En fin de compte, nous pensons que l’AECOPD n’est réellement associée à une origine bactérienne ou virale que dans 25% des cas”, a déclaré en introduction le Dr Holger Flick, du service clinique de pneumologie, clinique universitaire de médecine interne, Université de médecine de Graz (A).

En ce qui concerne l’efficacité des traitements antibiotiques chez les patients ambulatoires souffrant d’exacerbations de la BPCO, il existe 4 à 5 études pertinentes qui, selon le pneumologue, ont apporté une conclusion essentielle : “Avec les antibiotiques, nous avons un peu moins d’échecs thérapeutiques, mais la différence est limitée”. Pour l’amoxicilline/acide clavulanique, ce chiffre est de 22-26% contre 40% pour le placebo, la moxifloxacine était de 21% vs. placebo. Des études néerlandaises ont également montré une légère diminution des échecs thérapeutiques à 10-21 jours (doxycycline 20-21% vs. Dans une étude, il n’y avait plus de différence entre le groupe antibiotique et le groupe placebo après 30 jours. Cependant, aucun bénéfice global n’a été constaté en termes de mortalité.

Plus convaincant en clinique

En milieu hospitalier, la situation est un peu plus convaincante : Dans ce cas, on constate même une nette réduction de la mortalité due à l’antibiothérapie. Dans ce contexte, le Dr Flick a fait référence aux données de deux méta-analyses qui ont montré une réduction de l’utilisation des antibiotiques chez les patients hospitalisés atteints d’AECOPD avec un RR de 0,22 (IC à 95% : 0,08-0,62) et une réduction des échecs thérapeutiques avec un RR de 0,77 (IC à 95% : 0,65-0,91). Un effet a également été démontré sur l’utilisation d’antibiotiques chez les patients en soins intensifs atteints d’AECOPD (réduction de la mortalité : OR 0,21 ; IC à 95% 0,06-0,72 ; réduction des échecs thérapeutiques : RR 0,19 ; IC à 95% 0,08-0,45).

En fin de compte, les questions qui découlent de toutes ces données sont les suivantes : y a-t-il des patients spécifiques qui bénéficieraient particulièrement des antibiotiques en médecine de ville ? Ou – malgré les preuves plus solides – existe-t-il des patients hospitalisés qui peuvent finalement être traités avec succès et en toute sécurité sans antibiothérapie ?

Il existe un audit européen de 2015 sur le sujet. La moyenne des prescriptions d’antibiotiques en cas d’exacerbation de la BPCO à l’hôpital est donc de 86%, alors que la moyenne des prescriptions d’antibiotiques conformes aux lignes directrices en Europe n’est que de 61%. En Europe centrale, on consomme en moyenne moins d’antibiotiques et on traite plus facilement selon les directives, alors que dans des pays comme l’Espagne ou la Grande-Bretagne, on ne suit manifestement pas autant les directives.

Le respect des lignes directrices signifie essentiellement l’application des critères GOLD, qui sont eux-mêmes basés sur les critères d’Anthonisen, sur la base de l’étude de Winnipeg de 1987. Les critères d’Anthonisen se résument essentiellement à l’augmentation de trois symptômes : augmentation de la dyspnée, augmentation du volume des crachats et augmentation de la purulence des crachats ou nouvelle purulence des crachats. Selon que l’on a un, deux ou les trois de ces critères clés, l’AECOPD est classée en type 1, 2 ou 3 (tableau 1) .

La couleur des crachats est un facteur clé

La purulence des crachats est un facteur délicat, car la question est toujours de savoir comment la déterminer. Dans les études (y compris l’étude de Winnipeg), l’ensemble a été déterminé à l’aide d’une échelle de couleurs. “C’est très important, car si vous ne le faites pas sur la base de l’échelle, vous avez une valeur informative nettement moins bonne”, a averti le Dr Flick. En effet, si l’on demande aux patients comment ils définissent les couleurs de leurs crachats, les indications concernant le jaune, par exemple, ne correspondent à l’échelle de couleurs que dans 47% des cas. Même le médecin ne l’évalue correctement que dans 50% des cas. La situation est encore pire en ce qui concerne le sputum vert : ici, le taux de déclaration correcte de la part des patients est de 10%, et de 9% seulement pour les médecins. L’échelle de couleur permet d’obtenir une corrélation relativement bonne avec les agents bactériens présents dans les crachats, avec une sensibilité de 90% et une spécificité de 52% seulement. Mais si l’on ne suit pas l’échelle et que l’on demande uniquement au patient son évaluation subjective, la sensibilité tombe à 73% et la spécificité n’est plus que de 39%. “En fin de compte, il faut dire que si nous traitons des patients avec des crachats jaunes ou verts – dans la plupart des cas, probablement rapportés ainsi par les patients ou évalués ainsi par le médecin sans comparaison avec l’échelle de couleurs – nous traitons en fait la moitié d’entre eux avec un antibiotique pour rien, car ils ne contiennent en fait aucun agent pathogène”, conclut l’expert de manière peu positive.

Recommandations actuelles de la DGP

Les anti-infectieux ne représentent bien sûr qu’une petite partie du traitement de la BPCO. Les antibiotiques ne doivent être utilisés qu’en présence de signes cliniques d’une infection bactérienne. La Société allemande de pneumologie et de médecine respiratoire (DGP) recommande en premier lieu de se baser sur la purulence des crachats. Les lignes directrices S2k actuelles de 2018 indiquent que le critère de l’expectoration purulente est le meilleur prédicteur des crachats positifs pour les cultures/bactéries. L’indication par l’expectoration purulente semble donc être le prédicteur clinique le plus fiable de la présence d’agents pathogènes bactériens. Ce n’est qu’en cas d’exacerbation très sévère que l’utilisation d’antibiotiques est recommandée, indépendamment de la purulence des crachats ou d’autres biomarqueurs (Fig. 1).

La PCT et la CRP font également l’objet de discussions, mais les avis sont plutôt réservés à ce sujet. Dans une étude, des valeurs de séparation prédéfinies pour la PCT ont certes permis de réduire le taux de traitements antibiotiques sans inconvénient, mais les données ne montraient pas de lien avec les critères d’Anthonisen, de sorte qu’il reste difficile de savoir ce que la PCT a réellement indiqué, a déclaré le Dr Flick. En ce qui concerne la CRP, les données sont contradictoires : Certains travaux ont trouvé qu’une valeur comprise entre 19 et 40 mg/l était prédictive d’agents bactériens, mais d’autres études n’ont pas pu définir de valeur de séparation.

Le traitement antibiotique de choix est l’amoxicilline/acide clavulanique (ou amoxicilline mono). Les macrolides ou la doxycycline peuvent être envisagés comme alternative en cas d’exacerbation modérée. En cas d’exacerbation sévère ou très sévère, des quinolones (moxi-lévofloxacine) peuvent être administrées en alternative. Le Dr Flick a toutefois rappelé les mises en garde de l’EMA, entre autres, selon lesquelles les quinolones ne devraient être utilisées que dans des cas exceptionnels et justifiés. Pour les macrolides et l’amoxicilline (sans BLI), il faut tenir compte des faiblesses d’efficacité connues vis-à-vis de H. influenzae et Moraxella, respectivement. La durée de la thérapie est de 5 à 7 jours à chaque fois.

Messages Take-Home

• En cas d’événement multifactoriel, les antibiotiques peuvent constituer un élément de la thérapie, mais ils n’ont qu’une influence limitée sur l’évolution de l’AECOPD.
• Les AECOPD très graves (ICU) doivent toujours être traités par antibiotiques.
• Pour les patients ambulatoires et hospitalisés, plusieurs facteurs doivent être pris en compte dans le processus de décision :
  • Critères classiques (purulence des crachats –> Tableau de couleurs)
  • Paramètres chimiques de laboratoire (CRP ou PCT –> utile, sûr et pratique)
  • Facteurs cliniques en relation avec la situation actuelle et les antécédents médicaux

Source : Exposé “BPCO – traitement antibiotique, qu’est-ce qui est recommandé : lignes directrices et développements actuels, y compris la situation de la résistance” dans le cadre de la session “Antibiotiques dans la BPCO : à qui cela profite-t-il, à qui cela nuit-il ? 61e Congrès de la Société allemande de pneumologie et de médecine respiratoire, 5 juin 2021.

Congrès : DGP 2021 numérique

Littérature :

1. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, et al : Antibiotic therapy in exacerbations of chronic pulmonary disease. Ann Intern Med 1987 ; 106 : 196-204.
2. Vogelmeier C, Buhl R, Burghuber O, et al : Ligne directrice S2k sur le diagnostic et le traitement des patients atteints de bronchite chronique obstructive et d’emphysème pulmonaire (BPCO). Pneumologie 2018 ; 72 : 253-308.
3. Buess M, Schilter D, Schneider T, et al : Treatment of COPD exacerbation in Switzerland : Results and Recommendations of the European COPD Audit. Respiration 2017 ; 94 (4) : 355-365 ; doi : 10.1159/000477911.

InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2021 ; 3(3) : 18-20