Si un traitement avec des antihistaminiques H1 à dose fixe ne permet pas de soulager suffisamment les symptômes, l’omalizumab peut être utilisé conformément aux directives. Il existe de nombreuses preuves d’efficacité de cet anticorps anti-IgE contre l’urticaire. Les résultats du test de sérum autologue et du test de libération d’histamine basophile se sont avérés pertinents pour les différences individuelles dans la réponse au traitement.
L’urticaire est une maladie fréquente à médiation mastocytaire dont la prévalence au cours de la vie est d’environ 20% [1]. Les symptômes typiques sont des papules, un angio-œdème ou les deux. Si les symptômes persistent depuis plus de 6 semaines, il s’agit d’une urticaire chronique selon la classification actuelle, sinon d’une urticaire aiguë. Dans l’urticaire chronique, on distingue une forme inductible et une forme spontanée (tableau 1). Il s’agit d’une restriction de santé pénible qui affecte différents domaines de la vie. Dans le cadre de la remise à niveau virtuelle en dermatologie et en allergologie, le Dr. med. univ. Sabine Altrichter, Charité Universitätsmedizin Berlin (D), sur les connaissances actuelles dans ce domaine [2]. Le guide EAACI/GA²LEN/EDF/OMS présente des approches diagnostiques et thérapeutiques fondées sur des preuves pour différentes formes d’urticaire. L’objectif global du traitement est de parvenir à l’absence de symptômes. Dans le cas de l’urticaire chronique spontanée, le traitement médicamenteux est au premier plan, tandis que dans la forme chronique inductible, l’évitement des facteurs déclencheurs peut également apporter un soulagement [2].
Omalizumab en traitement adjuvant en cas d’évolution chronique et spontanée
Le traitement de première ligne recommandé est le traitement par les antihistaminiques H1 non sédatifs suivants : Loratadine, desloratadine, cétirizine, lévocétirizine (à doses croissantes jusqu’à un maximum de 2-0-2). En cas de bonne réponse, rien ne s’oppose à ce que le traitement soit poursuivi sur une longue période, a déclaré l’oratrice. En cas d’effets secondaires ou de réponse insuffisante, il est possible de passer à d’autres antihistaminiques. Si une urticaire chronique spontanée persistante n’est pas suffisamment contrôlée par les antihistaminiques et qu’aucune cause sous-jacente d’urticaire n’a pu être identifiée, l’omalizumab (Xolair®) est recommandé [3]. Xolair® est autorisé en Suisse dans cette indication pour les adultes et les enfants à partir de 12 ans. L’omalizumab est un anticorps monoclonal anti-IgE qui doit être administré par voie sous-cutanée. La posologie recommandée est de 2×150 mg à 4 semaines d’intervalle.
Le guide EAACI/GA²LEN/EDF/OMS donne les conseils suivants sur l’utilisation de l’omalizumab : Avant de commencer le traitement, la pression artérielle doit être mesurée et un hémogramme doit être réalisé (CAVE : hypertension, altération de la fonction rénale). La posologie recommandée est de 2 mg/kg PC – max. 5 mg/kg PC). La durée de traitement proposée est de 6 à 12 mois, et un traitement combiné avec de la ciclosporine A à faible dose peut être envisagé. L’administration des trois premières doses doit se faire au cabinet du médecin, suivie d’une période de suivi de 30 minutes. Les autres injections peuvent être effectuées par le patient lui-même à son domicile. La crainte d’une réaction d’intolérance médicamenteuse allergique, comme cela a parfois été le cas chez les patients asthmatiques, ne s’est pas encore confirmée chez les patients atteints d’urticaire, explique le Dr Altrichter. Pour pouvoir évaluer l’efficacité de l’omalizumab, il serait judicieux d’administrer au moins trois injections, la réponse au traitement variant d’une personne à l’autre.
La réponse au traitement est corrélée aux résultats du test de libération de l’histamine basophile
Chez une grande partie des patients atteints d’urticaire, une réduction significative des symptômes est observée dès la première injection, en peu de temps, mais chez certains patients, il faut attendre plusieurs semaines avant de constater les effets du traitement. Les différences de réponse au traitement semblent être liées au fait qu’il s’agisse d’une urticaire auto-réactive, c’est-à-dire que les mastocytes responsables de la formation des papules soient activés par des substances produites par l’organisme. Le test de sérum autologue permet de le détecter, et un résultat positif concerne environ un tiers des patients atteints d’urticaire. L’activation des mastocytes et des basophiles peut être détectée par le test de libération de l’histamine basophile (BHRA) si le test sérique autologue s’est révélé positif. Dans une étude menée à la Charité Universitätsmedizin de Berlin, un résultat BHRA positif s’est avéré être un facteur prédictif d’une réponse retardée à l’omalizumab [4]. L’âge moyen des participants à l’étude était de 47 ans (fourchette de 23 à 85 ans) et la durée moyenne de l’urticaire chronique spontanée était de 3 ans. Les symptômes n’ont pas pu être suffisamment contrôlés par un traitement antihistaminique à dose fixe. L’omalizumab 300 mg a été administré à 4 semaines d’intervalle (trois injections au total). L’efficacité du traitement a été opérationnalisée par la mesure du score d’activité de l’urticaire [7], un résultat ≤6 étant taxé de réponse. Après une période de 12 semaines, le taux de réponse était de 88% (n=56) et la proportion de non-répondeurs était de 12% (n=8). Sur les 56 répondeurs, 70% (n=39) ont présenté une réponse dans les 8 jours (“fast responders”). Pour 30% (n=17), il a fallu entre 8 jours et 3 mois pour obtenir une réponse au traitement (“slow responders”).
De l’observation que la BHRA est corrélée au délai avant la réponse, les auteurs déduisent que chez ces patients, l’omalizumab se traduit par une réduction de l’expression de FcεRI [4]. À cet égard, Metz et al. ont mené une étude dans laquelle ils ont examiné les effets de l’omalizumab sur les concentrations sanguines de cellules dermiques à récepteurs positifs (FcεRI+) et à IgE positifs (IgE+) de haute affinité et de basophiles. Il a été démontré que le traitement par omalizumab était associé à une réduction des basophiles FcεRI+ et IgE+ et des cellules intradermiques [5].
Comment continuer à traiter en phase de maintien ?
La version actuelle des lignes directrices ne recommande pas la marche à suivre après un traitement temporaire à l’omalizumab, explique la conférencière, qui donne quelques conseils basés sur l’expérience. (Tab.2). Chez les patients qui ont atteint la disparition totale des symptômes, le traitement doit être poursuivi pendant au moins 6 mois et jusqu’à 1 an. Ensuite, il faut tenter une sortie, car l’urticaire peut aussi être autolimitée. Pour les patients chez qui une bonne efficacité a été obtenue et qui signalent à nouveau des symptômes croissants peu avant la fin de l’intervalle d’injection, une tentative d’arrêt serait plutôt inefficace en raison de l’activité persistante de la maladie. Dans les cas où l’on observe une efficacité, mais où les résultats du traitement ne sont pas suffisants, on peut essayer un traitement antihistaminique optimisé ou éventuellement un dosage plus élevé d’omalizumab ou un intervalle plus court entre les injections (off-label). Si cela n’a pas l’effet escompté, le Dr Altrichter recommande de poursuivre selon l’algorithme thérapeutique. “Cela est particulièrement utile si les patients ont des IgE totales basses et un résultat positif au BHRA”. Dans une étape suivante, la ciclosporine A peut être prescrite, le traitement étant largement similaire à celui de la dermatite atopique. Une durée de traitement de 6 à 12 mois serait adéquate. Important : vérifier au préalable l’hypertension et la fonction rénale. Il existe en outre la possibilité d’un traitement simultané par omalizumab et ciclosporine, selon l’oratrice.
Source : FomF (D) Dermatologie et Allergie 2020
Littérature :
- Zuberbier T, et al : Le guide EAACI/GA²LEN/EDF/OMS pour la définition, la classification, le diagnostic et la prise en charge de l’urticaire. Allergy 2018 ; 73(7) : 1393-1414.
- Altrichter A : Œdème de Quincke et urticaire – A quoi dois-je faire attention ? Dr. med. univ. Sabine Altrichter. Remise à niveau en dermatologie et allergologie, Hofheim (D), 12.09.2020.
- Information professionnelle : https://compendium.ch
- Gericke J, et al : Serum autoreactivity predicts time to response to omalizumab therapy in chronic spontaneous urticaria. J Allergy Clin Immunol 2017 ; 139(3) : 1059-1061.e1.
- Metz M, et al : L’efficacité clinique de l’omalizumab dans l’urticaire chronique spontanée est associée à une réduction des cellules FcεRI-positives dans la peau. Theranostics 2017 ; 7(5) : 1266-1276.
- Wedi B, et al : Urticaire. JDDG 2014 ; 12(11) : 997-1010.
- Zuberbier T, et al : The EAACI/GA(2) LEN/EDF/WAO Guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria : the 2013 revision and update. Allergy 2014 ; 69 : 868-887.
DERMATOLOGIE PRAXIS 2020 ; 30(6) : 42-43 (publié le 8.12.20, ahead of print)
