De l'anaphylaxie à l'anxiété

La létalité sur les réactions médicamenteuses est de 10%. Les allergies médicamenteuses et les anaphylaxies constituent donc un ensemble de sujets dont il faut se préoccuper avec insistance en clinique et dans la pratique, car les conséquences peuvent parfois être dramatiques.

DRESS chez un enfant de 6 ans

L’association d’un DRESS (Drug reaction with Eosinophilia and systemic symptoms) et d’un PASI III, soit plus de 2 maladies auto-immunes glandulaires survenant sur un terrain génétique prédisposé, a assuré une évolution dramatique chez un enfant de 6 ans [1].

L’enfant présentant une fracture osseuse et une ostéomyélite a reçu du sulfaméthoxazole/trimétoprime et a ensuite développé un DRESS. Le garçon avait des Tregs défectueux et était associé au HHV-6. Pour les pédiatres, le syndrome de Kawasaki faisait partie des considérations de diagnostic différentiel, ce qui a entraîné dans le traitement une introduction massive de prednisolone et l’administration précoce d’immunoglobulines intraveineuses (IVIG).

L’administration de sulfaméthoxazole/trimétoprime en raison de l’ostéomyélite a tout d’abord bien fonctionné et la guérison a été obtenue. Mais les pédiatres se sont alors demandé s’il s’agissait vraiment d’un DRESS ou s’il ne fallait pas utiliser des immunoglobulines intraveineuses et des stéroïdes à haute dose. En fin de compte, le traitement a été poursuivi de manière très intensive – avec de lourdes conséquences : Une acidocétose diabétique s’est développée, une thyroïdite de Hashimoto au bout de 4 mois, une alopécie au bout de 7 mois, un vitiligo au bout de 21 mois, le garçon a développé des lésions choroïdiennes, à tel point que l’on a même parlé d’une maladie de Vogt-Koyanagy-Harada.

“Il s’agit d’une évolution dramatique, et ce n’est pas un cas isolé : 5 autres cas ont été décrits, dans lesquels on a commencé un traitement intensif après le DRESS et la maladie auto-immune qui s’en est suivie, avec un diagnostic différentiel avec le syndrome de Kawasaki”, a expliqué le professeur Bayerl. Leur conclusion : il faut mesurer les auto-anticorps, contrôler le diabète et dépister les auto-anticorps thyroïdiens à un stade précoce de l’évolution de la maladie, car il est évident que cette immunosuppression massive survenant dans la petite enfance ouvre la porte à des réactions immunologiques. Elle estime que le traitement aurait peut-être pu être moins agressif, mais on est toujours plus intelligent après coup.

Anaphylaxie peropératoire

Un patient de 71 ans souffrant de BPCO et d’un défaut du septum auriculaire avait besoin d’un hémostyptique (à base de gélatine de porc) pendant l’opération, qui est administré sur les sutures chirurgicales. Après quelques minutes, une réaction anaphylactique s’est produite chez l’homme.

L’anamnèse allergologique a révélé que le patient avait été mordu par une tique à l’âge de 8 ans et qu’il avait ensuite été sensibilisé à l’α-gal [2]. Le α-gal est un glucide présent dans la salive des tiques et se trouve dans la viande rouge de la plupart des mammifères. Pendant une dizaine d’années, le patient a également développé une allergie à la viande, qui a fini par disparaître. Mais aujourd’hui, à l’âge de 71 ans, il a de nouveau fait une réaction à la gélatine via son ancienne sensibilisation α-Gal, ce qui a été détecté par les anticorps présents dans son sérum.

“Avant les interventions chirurgicales riches en saignements, nous devrions faire une anamnèse détaillée et demander si les patients tolèrent la viande et les bonbons à la gomme”, telle était la conséquence pour le professeur Bayerl.
Attention : les vaccins contre la rougeole, les oreillons et la rubéole peuvent également contenir de la gélatine.

Anaphylaxie en cas d’anesthésie

Un jeune patient de 17 ans, atopique, a été préparé pour une varicocèlectomie laparoscopique pendant l’ITN. “Nos collègues n’hésitent pas à utiliser le brevet bleu pour cela, afin de pouvoir représenter les trajectoires plus clairement”, a expliqué le professeur Bayerl.

50 minutes après l’administration de 2 ml de Patent blau V par voie intrascrotal, le jeune homme a développé un érythème et une urticaire corrects. Il a été traité avec des antihistaminiques et des corticostéroïdes [3]. “Mais c’est là, après environ deux heures, que tout a vraiment commencé – démangeaisons, difficultés respiratoires, épinéphrine, oxygène, à nouveau des antihistaminiques, toute la panoplie. Une réaction biphasique typique” !
Le test cutané au bleu patenté V a été effectué par étapes, d’abord en prick non dilué avec un résultat négatif, puis en intradermique 1:100 également négatif et enfin en i.c. 1:10 avec un résultat positif, c’est-à-dire une réaction de quadrupture avec érythème environnant.

Conclusion : le brevet bleu V (E131) est un déclencheur d’anaphylaxie. Il est important de savoir : Il est également utilisé comme additif alimentaire, dans les peintures pour textiles et dans les produits médicaux (laxatifs). Pour une utilisation chirurgicale, par exemple dans le cadre d’une varicocèlectomie, on pourrait tout aussi bien utiliser du bleu de méthylène comme alternative, a conseillé l’experte.

Cave : Les réactions anaphylactiques biphasiques sont présentes dans 5% des anaphylaxies.

Anaphylaxie pendant la grossesse

Une casuistique inhabituelle, surtout parce que les tests cutanés sont en principe évités pendant la grossesse. En raison de l’hypotension de la mère, de l’asphyxie intrapartum de l’enfant et des lésions cérébrales hypoxiques, les anaphylaxies sont très indésirables pendant la grossesse. Le professeur Bayerl n’a pas non plus compris pourquoi cela a été fait dans ce cas de figure sud-coréen et n’a pas trouvé d’explication claire dans la littérature [4].

Une femme multigrave de 34 ans, dont la septicémie était prévue à 37 semaines de grossesse, a été testée pour le céfotetan (céphalosporine de 2e génération i.v./i.m.). La femme l’avait déjà bien toléré à plusieurs reprises et n’avait pas d’antécédents d’allergie médicamenteuse. Elle a réagi lors du test 1:100 sur l’avant-bras : En quelques secondes, elle a développé une urticaire et une dyspnée, elle a vomi et l’enfant a fait une bradycardie.

Les médecins ont administré de l’oxygène, des antihistaminiques et de l’hydrocortisone, mais pas d’épinéphrine (en raison des soins apportés au bébé dans l’utérus). Une césarienne d’urgence a été pratiquée en ITN, l’enfant s’est rétabli par la suite, mais la mère, dont l’évolution a été plus dramatique, est restée plus longtemps en soins intensifs.

Conclusion : l’incidence de l’anaphylaxie au céfotetan est de 1,4% en cas d’administration prophylactique lors d’une césarienne. La raison du test cutané n’est pas claire. L’épinéphrine peut provoquer une vasoconstriction utérine. Des anaphylaxies après une antibiothérapie i.v. pendant la grossesse ont été décrites, mais pas lors d’un test cutané. Le moment et le type de déclenchement de l’accouchement après une anaphylaxie sont controversés, de même que la décision d’agir d’abord en faveur de la mère (puis d’administrer de l’épinéphrine) ou de l’enfant.

Anaphylaxie après un rapport sexuel oral

Pour finir, une casuistique fidèle à la devise “Sex sells” : une patiente de 31 ans arrive aux soins intensifs avec une réaction anaphylactique – dyspnée, urticaire et vomissement. Antécédents d’allergie à la pénicilline dans l’enfance. 4 heures avant l’anaphylaxie, la femme a eu une relation sexuelle orale avec son partenaire – qui prenait de l’amoxicilline en raison d’une infection de l’oreille.

“Nous en tirons la leçon suivante : l’amoxicilline peut passer dans le sperme. Il est donc recommandé d’utiliser un préservatif en cas de prise de médicaments à laquelle le ou la partenaire est allergique”, conclut le professeur Bayerl. Dans ce cas, il n’y avait pas d’allergie au sperme.

Source : Allergo-Update Berlin (D)

Littérature :