La mise en œuvre d’une gestion du sang axée sur le patient peut générer des avantages médicaux et économiques de grande envergure. C’est ce que montrent de nombreuses analyses scientifiques. L’approche fondée sur des preuves, recommandée par l’OMS, vise à rationaliser l’utilisation des produits sanguins en renforçant le propre sang de l’organisme. L’expert de renommée internationale, le professeur Dr. rer. medic. Axel Hofmann a présenté lors d’un webinaire les défis du 21e siècle dans le secteur de la santé et la manière dont PBM peut contribuer à désamorcer la crise.
(mp) L’évaluation et le traitement des anémies préopératoires avant les interventions électives ainsi qu’un comportement transfusionnel plus restrictif sont des mesures essentielles dans le cadre de la gestion du sang du patient (Fig. 1). Cela permet de réduire les transfusions sanguines, de diminuer les taux de complications et de raccourcir les séjours hospitaliers, ce qui a un effet positif sur la qualité des soins, la rentabilité et la sécurité d’approvisionnement en produits sanguins [1–3]. C’est ce qu’a montré le professeur Dr. rer. medic. Axel Hofmann dans le webinaire sur le thème “Patient Blood Management – pourquoi devrais-je introduire ce concept dans mon hôpital ?” de manière impressionnante [4]. Le professeur Hofmann préside notamment un groupe de travail chargé par l’OMS d’élaborer des lignes directrices internationales pour la mise en œuvre de ce concept. Selon l’OMS, l’évolution démographique, la diminution des dons de sang et l’utilisation excessive de produits sanguins entraîneront des pénuries mondiales à partir de 2030, ce qui se dessine déjà en Suisse [5–7]. Il a été démontré que les mesures de PBM contribuent à améliorer la sécurité d’approvisionnement en produits sanguins et à améliorer plusieurs autres résultats. Les patients, les hôpitaux et le système de santé dans son ensemble en bénéficient, si bien que ce programme occupe désormais une place de premier plan dans les agendas de santé publique du monde entier. La Société suisse d’anesthésiologie et de réanimation (SSAR) a inclus une approche restrictive de la transfusion de concentrés érythrocytaires dans sa liste des 5 meilleures pratiques de l’initiative “Choosing Wisely” [24].
Source : Vifor Pharma
Une méthode innovante pour améliorer la qualité des soins de santé
Dans le contexte des changements démographiques et de la structure d’âge de la société, il est nécessaire que les systèmes de santé s’adaptent. “La médecine du futur sera davantage axée sur une utilisation efficace des ressources”, résume le professeur Hofmann en citant un message clé d’un article publié dans le New England Journal of Medicine [4,8]. Une étude à long terme de McKinsey & Company sur l’évolution de la productivité* de différents secteurs économiques montre que le secteur de la santé obtient des résultats comparativement médiocres [9]. Des méthodes innovantes sont nécessaires pour contribuer à l’amélioration des trois dimensions suivantes : la qualité des soins et la satisfaction des patients, la santé publique et la réduction des coûts des soins de santé. L’OMS a déclaré dans son Atlas des dépenses de santé dans le monde qu’environ 20 à 40% des coûts de la santé sont dus à une utilisation gaspillée des ressources [10]. Parmi les processus non optimaux qui y contribuent, il y a la triade anémie/carence en fer, les transfusions sanguines et le risque accru de pertes de sang qui y est associé, selon le professeur Hofmann. Il explique qu’environ 57% des patients traités en périopératoire sont anémiques [11]. En Suisse, la prévalence de l’anémie préopératoire dans les opérations du genou et de la hanche est de 25-45% [12]. Chez les patients présentant une anémie préopératoire, le risque transfusionnel est 3,9 fois plus élevé. Cela s’accompagne d’un allongement de 22% des séjours hospitaliers, d’un risque accru d’infection, d’un risque plus élevé d’insuffisance rénale aiguë et d’un risque de mortalité 2,9 fois plus élevé [13–15]. C’est là qu’intervient le concept multidimensionnel de la gestion du sang du patient, dont il a été démontré qu’il contribuait à améliorer la qualité des soins ainsi que divers indicateurs économiques de santé [2].
*Productivité = Sortie : Input
**de la date d’admission à l’hôpital jusqu’à la sortie de l’hôpital
Quels sont les trois piliers de la gestion du sang du patient ?
Optimisation du volume des érythrocytes :
L’anémie préopératoire augmente non seulement les besoins transfusionnels, mais aussi la morbidité et la mortalité. [14]. La correction de l’anémie préopératoire et de la carence en fer réduit considérablement le taux de transfusion , entraîne une meilleure récupération postopératoire et donc une mobilisation plus rapide et une durée d’hospitalisation plus courte du patient. [16–18]. C’est pourquoi la première étape d’une gestion du sang axée sur le patient est la détection, le contrôle et le traitement d’une anémie préopératoire. [19]. Une méta-analyse portant sur un total de 949 449 patients issus de 24 études a conclu que 39% des patients présentaient une anémie préopératoire selon la définition de l’OMS, avec des effets défavorables sur la mortalité et la morbidité [15]. Les personnes de plus de 65 ans sont particulièrement susceptibles de recevoir une transfusion de globules rouges [20]. Dans l’étude de 8 744 personnes de ce groupe d’âge, la prévalence de l’anémie était de 11,8% [21]. Les directives internationales recommandent de rechercher une anémie lors d’une intervention élective présentant un risque transfusionnel ≥10% (ou une perte de sang de >500 mL), de l’évaluer et de la traiter avant l’opération [22,23].
Minimiser les pertes de sang et les transfusions
: “L’anémie est mauvaise, la transfusion ne conduit pas à une amélioration”, selon le professeur Hofmann. Une étude a montré qu’en cas d’anémie légère précédant une intervention chirurgicale non cardiaque, l’odds ratio (OR) de mortalité était de 1,4 (1,3-1,5) et celui de morbidité de 1,3 (1,3-1,4). Les transfusions sanguines ont aggravé ce résultat : mortalité OR 2,0 (1,8-2,2), morbidité OR 1,8 (1,7-1,9) [13]. La perte de sang per- et postopératoire est une valeur prédictive indépendante d’une morbidité et d’une mortalité périopératoires accrues, qui ne sont pas réduites mais augmentées par la transfusion de composants sanguins [25]. C’est pourquoi, après le contrôle préopératoire et, le cas échéant, l’optimisation du volume des érythrocytes, l’accent est mis sur le maintien de ce volume. Les possibilités de minimiser les pertes de sang vont de l’hémostase chirurgicale minutieuse à l’utilisation de préparations médicamenteuses favorisant l’hémostase en passant par les procédures classiques d’économie de sang étranger [19].
Optimiser la tolérance individuelle à l’anémie :
Évaluer en préopératoire la réserve physiologique des patients pour la perte de sang/l’anémie et calculer la perte de sang tolérable. En peropératoire, l’accent est mis sur l’établissement ou le maintien d’une normovolémie ainsi que sur des mesures thérapeutiques anesthésiologiques et intensives individualisées visant à augmenter la tolérance à l’anémie (notamment l’optimisation du débit cardiaque, l’optimisation de la ventilation, la réduction de la consommation d’oxygène) [27]. En postopératoire, des mesures générales doivent être prises, telles que le maintien de la normovolémie, le traitement de la douleur et la poursuite du traitement/la prévention des maladies secondaires, le contrôle du statut en fer et, le cas échéant, la correction par une substitution en fer ou l’optimisation de l’érythropoïèse [27].
Fig. 1 : Gestion du sang du patient
Source : d’après [26,27]
Vers le webinaire : “Patient Blood Management (PBM) – why should I introduce this concept in my hospital ?”, Prof. Dr med. A. Hofmann
Vifor Pharma Suisse
soutient et accompagne les hôpitaux suisses dans leur démarche de mise en œuvre du concept de PBM(www.viforpharma.ch). Contactez-nous pour plus d’informations.
Littérature :
D 11/2021 CH-FCM-2100397
