Lors du congrès Swiss Family Docs, le Dr André Seidenberg, Zurich, et le Dr Philip Bruggmann, Zurich, ont animé un atelier sur la médecine des addictions. L’accent n’a pas été mis sur les maladies de la dépendance en tant que telles, mais sur les maladies somatiques concomitantes dont souffrent de nombreux patients dépendants. Des maladies telles que la BPCO, la cirrhose du foie et les infections chroniques limitent souvent l’espérance de vie des patients.
(ee) Au début de son intervention, le Dr. med. Philip Bruggmann, Arud, Centres de médecine de l’addiction, Zurich, une question : quelle substance présente la plus grande toxicité à long terme – l’alcool, la cocaïne, CrystalMeth ou le cannabis ? Les avis de l’auditoire étaient partagés, mais en fin de compte, l’alcool (avec le tabac) s’est avéré être la “drogue” la plus nocive. Dans l’esprit du public, les drogues dures telles que l’héroïne ou la cocaïne sont considérées comme particulièrement dangereuses, ce que l’orateur a toutefois relativisé, car seuls 10 à 20% des personnes qui consomment des substances illégales développent également une dépendance.
BPCO et maladies du foie
Pour l’évolution à long terme des personnes dépendantes qui reçoivent un traitement de substitution, le foie et les poumons sont les organes limitants. 98% de ces patients fument et beaucoup développent une BPCO, qui, en plus des autres problèmes de santé, est souvent peu prise en compte et diagnostiquée trop tard. Le conférencier a plaidé pour que le thème de l’arrêt du tabac soit également abordé avec ces patients et qu’ils soient motivés à le faire. L’insuffisance hépatique est l’une des principales causes de décès chez les personnes suivies dans les centres de soins pour toxicomanes. Chez les personnes souffrant d’addiction, le foie est mis à rude épreuve par de nombreux facteurs : L’alcool, les infections par le VIH et l’hépatite C, le tabagisme, les drogues intraveineuses, les médicaments et l’obésité comme effet secondaire des thérapies médicamenteuses. Fumer du cannabis favorise encore plus la cirrhose du foie.
Hépatite C
Chez les consommateurs de méthadone, la prévalence de l’infection par le VHC est de 50% et celle de l’infection par le VIH de 10%. La transmission hétérosexuelle du virus de l’hépatite C (VHC) est très rare – cette information peut rassurer les patients qui craignent d’être contaminés en raison d’un contact sexuel avec une personne séropositive au VHC. Les taux de transaminases sont un très mauvais indicateur d’une éventuelle infection par le VHC, car la majorité des patients atteints du VHC présentent déjà des lésions hépatiques détectables (fibrose) malgré des transaminases normales. Il faut donc déterminer les anticorps si l’on recherche une infection chronique par le VHC. En Suisse, environ 50% des infections chroniques par le VHB et le VHC ne sont pas diagnostiquées, c’est pourquoi il vaut la peine de procéder à un examen approprié en cas de suspicion. Les symptômes fréquents de l’hépatite C sont la fatigue, la dépression, la faiblesse et la douleur au niveau du foie.
Que faire en cas de piqûre accidentelle ?
“Votre assistante s’est piquée avec une aiguille il y a 20 minutes. Le patient index consomme de l’héroïne par voie intraveineuse depuis des années, il est cachectique, sa sérologie concernant le VIH et le VHC est inconnue – comment procédez-vous ?” A l’aide de cet exemple pratique, le Dr Bruggmann a expliqué la procédure à suivre en cas de piqûre accidentelle. En principe, le VHB est dix fois plus contagieux que le VHC, le VIH étant le moins contagieux. Néanmoins, en cas de blessure par piqûre d’aiguille avec un patient à haut risque d’indexation pour le VIH (comme dans le cas présenté), il convient de commencer immédiatement une prophylaxie post-exposition (PEP) au VIH, car dans cette situation, chaque heure compte. Si l’on connaît le patient index, il peut être testé pour le VIH et si le texte est négatif, la PEP est arrêtée. En ce qui concerne le risque lié au VHB, les personnes vaccinées sont probablement protégées à vie contre l’infection si leur titre anti-HBs est de 100 UI/l au moins une fois >. Il est donc important de contrôler le titre un mois après la vaccination. Pour diagnostiquer une éventuelle infection par le VHC, une sérologie de base doit être réalisée après une blessure par piqûre, à la fois chez l’AMP et chez le patient index. Ensuite, un test ARN du VHC est effectué toutes les quatre semaines pendant six mois afin d’exclure ou de détecter une éventuelle hépatite C aiguë. de diagnostiquer. Il est en outre important de déclarer la blessure par piqûre à l’assurance accident.
Un décès inhabituel
Le Dr André Seidenberg, du cabinet Capitol à Zurich, a introduit son exposé par un cas impressionnant. Un patient de 29 ans présentant des années de toxicomanie (opioïdes, alcool, cocaïne, benzodiazépines, substitution à la morphine) et toute une série d’autres diagnostics (notamment trouble de la personnalité, dépression, impétigo contagieux, rhinopathie, hépatite C chronique, allergie de contact au caoutchouc et à la suie) s’est présenté au cabinet pour une coupure au pied. Le patient était excité, impatient, transpirait, avait des poussées de fièvre, s’assoupissait et se réveillait brusquement, l’analyse d’urine était positive aux opiacés, à la cocaïne, aux benzodiazépines et à la méthadone (cette dernière n’étant pas prescrite). Tout cela n’était pas inhabituel chez ce patient connu de longue date dans le cabinet. Deux jours après avoir soigné la plaie, le médecin officiel a téléphoné pour dire que le patient avait été retrouvé mort dans son appartement. La question de la cause de la mort s’est immédiatement posée : overdose ? Si oui, par quelle substance ? Suicide ? Arrêt cardiaque ? Incident du tronc cérébral dû à la cocaïne ? Septicémie ? meurtre (le patient fréquentait les cercles de trafiquants) ? Il s’est finalement avéré que le patient était mort d’un paludisme non diagnostiqué qu’il avait contracté lors d’un séjour au Nigeria, probablement dans le cadre de son activité de dealer.
Maladies précoces liées à l’âge
Cette étude de cas montre bien que la consommation de drogues masque, imite et provoque de nombreuses maladies. Le traitement est rendu difficile par plusieurs facteurs : diminution de l’adhérence, troubles du comportement, violence et problèmes financiers.
En Suisse, l’épidémie d’héroïne a atteint son apogée dans les années 1992-94. A l’époque, 750 à 1000 personnes mouraient chaque année à cause de la consommation de drogues illégales – la cause de décès la plus fréquente chez les personnes d’âge moyen ! Parmi les personnes dépendantes aux opioïdes, moins de 5% sont devenues durablement abstinentes. Aujourd’hui, ces personnes sont majoritairement âgées d’une cinquantaine d’années et la plupart d’entre elles sont non seulement dépendantes aux opioïdes (souvent sous traitement de substitution), mais consomment également de la cocaïne et d’autres stimulants. Une consommation mixte avec des benzodiazépines et/ou de l’alcool est également fréquente. Nombreux sont ceux qui souffrent prématurément des effets de l’âge et de la consommation de drogues. Presque tous les organes peuvent être affectés par les drogues, y compris le SNC (paralysie, épilepsie, abcès), les vaisseaux (vascularite, phlébothrombose, ulcères infectés) et le cœur (endocardite, troubles du rythme). Souvent, les dents et les gencives des toxicomanes sont en mauvais état (gingivite, caries) en raison d’une hygiène insuffisante.
Dommages causés par des circonstances de consommation défavorables
Les consommateurs de cocaïne présentent également souvent des symptômes typiques (tableau 1). Les co-diagnostics psychiatriques sont cependant plus rares chez les consommateurs de cocaïne que chez les dépendants aux opioïdes, et les consommateurs de cocaïne peuvent souvent dissimuler leurs problèmes pendant longtemps. Au moins 80% des personnes recevant de la méthadone dans un centre spécialisé dans les addictions ont un diagnostic psychiatrique tel que trouble de la personnalité, syndrome borderline, TDAH, etc. En revanche, les consommateurs de méthadone suivis dans des cabinets de médecins généralistes ne présentent pas de problèmes psychiatriques particuliers.
Il est important de noter que les dommages physiques directement causés par la substance sont plus importants pour la cocaïne que pour les opioïdes. Dans le cas des opioïdes, le corps est majoritairement endommagé par des circonstances défavorables lors de la consommation, et non par la substance elle-même. L’intervenant a souligné qu’une abstinence forcée d’opioïdes n’est pas favorable et ne doit pas être recherchée. Le risque est grand que les consommateurs de drogues recommencent à consommer après l’abstinence, à des doses qu’ils supportaient auparavant, mais qui peuvent entraîner la mort par overdose après l’abstinence.
Source : Conférence Swiss Family Docs, 28-29 août 2014, Zurich
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2014 ; 9(10) : 37-38
