Cette année, le Cardiology Update était centré sur l’insuffisance cardiaque et l’essai de nouveaux traitements dans la forme aiguë. Mais il y a également eu des nouveautés dans le domaine de la gestion des lipides chez les patients à haut risque.
Avec 120 000 personnes touchées rien qu’en Suisse, cette maladie est passée du statut de Cendrillon au centre des maladies cardiovasculaires. Les changements démographiques et les thérapies qui nous permettent de vieillir avec une maladie cardiaque indiquent que le nombre de nouveaux diagnostics de 25000 cas par an en Suisse va continuer à augmenter.
Bien que de grands succès aient été obtenus dans le traitement de l’insuffisance cardiaque, le pronostic reste mauvais : 10% des personnes atteintes meurent dans l’année et environ 50% dans les cinq ans. Ces dernières années, des progrès ont été réalisés, notamment dans le domaine des thérapies non médicamenteuses, telles que les thérapies par dispositifs (DAI) et les thérapies de resynchronisation (CRT). L’utilisation de systèmes d’assistance mécanique (VAD) en cas d’insuffisance cardiaque avancée occupe également une place de plus en plus importante.
Pour la première fois, les directives actuelles de l’European Society of Cardiology (ESC) recommandent l’utilisation des VAD, non seulement comme pont vers la transplantation cardiaque (Bridge to Transplantation), mais aussi, en raison du manque de greffons, à la place d’une transplantation cardiaque chez les patients hautement sélectionnés (classe IIa, niveau B) [1]. Afin de mieux répondre aux exigences thérapeutiques intégratives, un nouveau centre pour l’insuffisance cardiaque a été créé à l’Hôpital universitaire de Zurich. Celui-ci fera partie du futur centre de cardiologie.
Sérélaxine et ularitide : de nouvelles options thérapeutiques pour l’insuffisance cardiaque aiguë
Le traitement de l’insuffisance cardiaque aiguë constitue un problème majeur dans la pratique clinique quotidienne. Cette maladie est le principal motif d’hospitalisation des patients de plus de 65 ans et se caractérise, outre un taux de réhospitalisation élevé, par une mortalité importante.
Les essais de nouveaux médicaments ont connu quelques revers ces dernières années. Pour compliquer les choses, il n’existe pas de directives fondées sur des preuves pour la prise en charge de l’insuffisance cardiaque aiguë. “Les recommandations thérapeutiques sont principalement basées sur des avis d’experts”, a déclaré le professeur Piotr Ponikowski, chef du département de cardiologie du Clinical Military Hospital Wroclav en Pologne, lors de la conférence de presse à Davos. Il existe un consensus général sur le fait que l’atteinte des organes terminaux peut être réduite par un début de traitement rapide, ce qui a un effet bénéfique sur le pronostic de la maladie.
Les résultats des études Pre-RELAX AHF et RELAX AHF [2, 3] sont les premiers à montrer des données qui laissent espérer des progrès dans le traitement de l’insuffisance cardiaque aiguë. La substance étudiée, la sérelaxine (la forme recombinante de la relaxine-2 humaine), entraîne notamment une augmentation du débit cardiaque, une diminution de la résistance vasculaire systémique et une augmentation du débit sanguin rénal.
Les résultats de l’étude ont montré que l’administration intraveineuse précoce (dans les 16 heures suivant l’hospitalisation) de Serelaxin a permis de réduire durablement le critère d’évaluation primaire, à savoir la dyspnée. Six mois après le traitement, la mortalité était inférieure de 37% dans le groupe serelaxine par rapport au groupe placebo. Cependant, le taux de réhospitalisation n’a pas changé sous traitement. Comme l’étude n’était pas destinée à l’origine à examiner la mortalité, les résultats doivent être considérés avec prudence, a déclaré le professeur Ponikowski.
Le Trial of Ularitide’s Efficacy and safety in patients with Acute Heart Failure (TRUE-AHF), qui vient d’être lancé, est la toute première étude à examiner la mortalité des patients souffrant d’insuffisance cardiaque aiguë dans le cadre d’un plan prospectif. Cette étude internationale multicentrique de phase III vise à déterminer si l’utilisation précoce de l’urodilatine (Ularitide), un peptide natriurétique à l’effet vasodilatateur marqué, peut avoir une influence positive sur les symptômes à court terme et sur l’évolution à long terme de l’insuffisance cardiaque aiguë.
Gestion des lipides chez les patients à haut risque
Les nouveautés dans le domaine de la gestion des lipides concernaient principalement les traitements de substitution des statines chez les patients à haut risque cardiovasculaire. Les stratégies disponibles comprennent la prise d’ézétimibe (Ezetrol®) dans le but de réduire davantage le cholestérol LDL en diminuant l’absorption intestinale. L’essai IMPROVE-IT [4], dont les résultats sont attendus en 2014, vise à déterminer si cette stratégie permet également d’améliorer les résultats cardiovasculaires.
Une autre stratégie consiste à augmenter le cholestérol HDL en utilisant soit de l’acide nicotinique, soit des inhibiteurs de la CETP. En résumé, l’augmentation du HDL-C démontrée dans les études n’a pas encore entraîné l’amélioration espérée du résultat clinique. Pour l’instant, l’augmentation de l’activité physique, l’arrêt du tabac et une alimentation pauvre en graisses restent les seules mesures efficaces pour influencer positivement le C-HDL. La molécule PCSK9 constitue une nouvelle cible intéressante dans le traitement des LDL. Les premières études portant sur un anticorps dirigé contre cette molécule ont montré une réduction drastique des taux de LDL de 60 à 70%.
L’embarras du choix pour les nouveaux anticoagulants
En Suisse, trois nouveaux anticoagulants, le rivaroxaban (Xarelto®), le dabigatran (Pradaxa®) et l’apixaban (Eliquis®), sont autorisés pour le traitement des événements thromboemboliques. L’introduction d’une autre substance au cours des deux prochaines années est considérée comme probable. Alors que ces substances ont été bien étudiées par rapport aux anticoagulants oraux (ACO), il reste à savoir dans quelle mesure l’effet des trois substances diffère entre elles, ou laquelle représente le meilleur traitement dans chaque cas. “Les comparaisons indirectes existantes ne sont pas suffisantes pour une évaluation fiable”, a déclaré le professeur John Camm du St George’s Hospital à Londres. Pour cela, il faudrait des études comparatives prospectives de grande envergure. “Jusqu’à ce qu’ils soient disponibles, l’utilisation doit être basée sur des considérations pratiques telles que le risque cardiovasculaire individuel, l’âge du patient, la fonction rénale et la posologie une ou deux fois par jour”.
Source : Cardiology Update Davos, conférence de presse du 11 février 2013.
Littérature :
- McMurray JJ. : ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. Eur J Heart Fail 2012 Aug;14(8) : 803-869.
- Teerlink JR, et al : Relaxin for the treatment of patients with acute heart failure (Pre-RELAX-AHF) : a multicentre, randomised, placebo-controlled, parallel-group, dose-finding phase IIb study. Lancet 2009 ; 373 (9673) : 1429-1439.
- Teerlink JR, et al ; Serelaxin, relaxine-2 humaine recombinante, pour le traitement de l’insuffisance cardiaque aiguë (RELAX-AHF) : un essai randomisé, contrôlé par placebo. Lancet 2013 Jan 5 ; 381 (9860) : 29-39.
- Cannon CP, et al : Rationnel et conception de l’IMPROVE-IT (IMProved Reduction of Outcomes : Vytorin Efficacy International Trial) : comparaison de l’ezetimbe/simvastatine versus simvastatine en monothérapie sur les résultats cardiovasculaires chez les patients atteints de syndromes coronariens aigus. Am Heart J 2008 Nov ; 156(5) : 826-832.
