Le traitement du psoriasis s’est considérablement développé ces dernières années. De nouvelles substances sont continuellement introduites sur le marché. Le carcinome à cellules de Merkel, quant à lui, est une tumeur cutanée rare au mauvais pronostic. Ici, les nouvelles positives sont rares. Le congrès de l’AAD a été consacré à ces deux affections.
Comparé au mélanome, le carcinome à cellules de Merkel est beaucoup plus rare. Cette tumeur maligne primaire de la peau est toutefois très agressive et, dans de nombreux cas, mortelle, c’est pourquoi elle ne doit en aucun cas être oubliée. D’autant plus que, selon une nouvelle étude présentée au congrès et parallèlement dans le JAAD [1], l’incidence augmente de manière alarmante.
Aux stades précoces, le carcinome à cellules de Merkel peut encore être traité avec un succès relatif (chirurgie, radiothérapie). Cependant, la croissance et les métastases progressent rapidement et, bien que les immunothérapies actuelles contre PD-1/PD-L1 aient apporté des progrès significatifs par rapport à la chimiothérapie seule d’autrefois (l’avelumab, Bavencio®, est autorisé en Suisse depuis 2017), le carcinome à cellules de Merkel métastasé continue souvent d’évoluer fatalement en un temps relativement court. Une détection précoce est donc essentielle. Contrairement au mélanome, la tumeur ne se présente pas comme une tache sombre, mais plutôt comme une lésion nodulaire solide rouge, violette ou de la couleur de la peau, qui croît relativement rapidement et est asymptomatique par ailleurs. La présentation peut toutefois varier. Les intervenants au congrès ont fait référence au schéma de l’AEIOU (aperçu 1) [2]. Près de 90% des carcinomes primitifs à cellules de Merkel répondent à trois de ces critères ou plus. Une biopsie est donc justifiée en cas de combinaison de signes.
Comme pour les autres tumeurs cutanées, le carcinome à cellules de Merkel touche particulièrement les hommes, les Caucasiens, les personnes de plus de 50 ans et celles qui ont déjà eu des tumeurs cutanées. L’âge est un facteur important : Les taux d’incidence chez les personnes âgées de 60 à 64 ans sont dix fois plus élevés que chez les personnes âgées de 40 à 44 ans, et les personnes de plus de 85 ans sont dix fois plus touchées. Le célèbre registre américain SEER (SEER-18) a servi de base de données. Les chercheurs s’attendaient à une augmentation (l’incidence du mélanome augmente également depuis des décennies), mais ils ont été surpris par la clarté des résultats : entre 2000 et 2013, le nombre total de cas a augmenté de 95% (contre 57% pour le mélanome). Une nouvelle augmentation est attendue dans les prochaines années, selon les auteurs de l’étude. Les cas enregistrés augmentent donc déjà plus rapidement que pour le mélanome.
Le système immunitaire et l’exposition aux UV comme raisons
Le vieillissement de la société américaine devrait jouer un rôle important à cet égard. Les chercheurs pensent que la baisse de l’immunité dans cette population est en partie responsable de l’apparition de la maladie. Le carcinome est associé au polyomavirus à cellules de Merkel, qui est relativement fréquent sur la peau humaine et les surfaces fréquemment touchées et ne présente aucun lien avec d’autres maladies. La majorité des personnes exposées ne développent pas de carcinome à cellules de Merkel. En revanche, les personnes dont le système immunitaire est affaibli peuvent être plus vulnérables.
Les personnes âgées ont déjà en soi un système immunitaire plus faible que les jeunes (y compris une diminution de la fonction des cellules B et T). En outre, les personnes âgées souffrent plus souvent d’autres maladies, telles que des maladies auto-immunes ou des transplantations d’organes, qui nécessitent une suppression médicamenteuse de leur propre système immunitaire.
Toutefois, ce ne sera pas la seule explication. L’exposition aux UV sans protection est également un facteur de risque connu, non seulement pour le carcinome à cellules de Merkel, mais aussi pour tous les types de cancer de la peau. Il est possible que la dose cumulée d’UV au fil du temps joue un rôle particulier. Il semble que le polyomavirus à cellules de Merkel subisse une mutation lors de l’exposition aux UV, ce qui, dans la plupart des cas, permet le développement du cancer. Pour les quelque 20% de patients restants, on suppose que la tumeur se développe directement par l’exposition aux UV, sans intervention du virus. Comme souvent, les mesures habituelles de protection contre le soleil sont donc recommandées : Rester à l’ombre, porter des vêtements couvrants, utiliser une crème solaire adéquate et résistante à l’eau.
Enfin, une dernière réserve : étant donné que la sensibilisation à la maladie a probablement augmenté ces dernières années, on ne peut pas exclure avec certitude qu’une partie de l’augmentation de l’incidence soit simplement due à une augmentation de la fréquence des diagnostics/des déclarations dans les registres.
Psoriasis – Du nouveau sur le blocage de l’interleukine 23
Le blocage de l’interleukine est l’une des clés modernes du traitement du psoriasis. La liste des structures cibles et des médicaments qui les ciblent ne cesse de s’allonger. Un anticorps monoclonal humain qui bloque sélectivement la protéine interleukine (IL) 23 est le guselkumab. Aux États-Unis et dans l’UE, il est autorisé depuis l’année dernière pour le psoriasis en plaques modéré à sévère.
Lors du congrès, des nouvelles ont été données sur les effets à long terme de la substance. L’étude a porté sur des patients de l’étude de phase III VOYAGE 2. 375 patients initialement randomisés pour recevoir le guselkumab et ayant obtenu une réponse PASI90 à la semaine 28 ont été soit re-randomisés pour recevoir un placebo/arrêt du traitement (avec un nouveau traitement par guselkumab en cas de détérioration correspondante du PASI), soit ont poursuivi le traitement par guselkumab jusqu’à la semaine 72 dans le cadre d’une maintenance.
L’efficacité s’est maintenue jusqu’à la semaine 72 dans le second groupe (86% de réponse PASI90), alors que dans le premier, elle a diminué comme prévu pendant cette période, pour atteindre 11,5%. Sur les 182 patients du bras avec arrêt du traitement, 117 ont été traités à nouveau par le guselkumab avant la semaine 72. 56 ne répondaient pas aux critères de renouvellement du traitement, c’est-à-dire qu’ils ne présentaient pas une aggravation “suffisamment” importante du PASI. Ils ne sont repassés au guselkumab qu’à la semaine 72.
Sur un total de 173 patients traités à nouveau par guselkumab après une interruption, 87,6% ont à nouveau obtenu une réponse PASI90 dans les six mois. De nouveaux signaux de sécurité ont été mis en place jusqu’à la 100e heure. semaine aucune. Selon les auteurs de l’étude, les données à long terme sont importantes pour les médecins afin de mieux évaluer le guselkumab en tant qu’option thérapeutique. VOYAGE 2 aurait montré, d’une part, que le guselkumab conserve son efficacité sur une période de 72 semaines et, d’autre part, qu’il peut être réintroduit sans problème majeur en cas d’arrêt du traitement, avec une réponse rapide et robuste à six mois.
Un autre représentant…
Les données relatives à la nouvelle substance active risankizumab ont également montré que le blocage de l’IL 23 est une approche prometteuse. Celui-ci s’est révélé nettement supérieur à l’un de ses “collègues” autorisés, à savoir l’ustékinumab, dans deux études de phase III. Après la semaine 16, beaucoup plus de personnes ont obtenu une réponse PASI90 et un score de 0 (“sans”) ou de 1 (“minimal”) au Static Physician Global Assessment (sPGA) avec l’agent expérimental qu’avec l’ustékinumab.
- Dans la première étude, 75,3% des patients ont répondu au PASI90, et 74,8% dans la seconde, contre 42,0% et 47,5% sous ustékinumab.
- 87,8% et 83,7% ont obtenu un sPGA de 0 ou 1 dans les études respectives, contre 63,0% et 61,6%.
- Les valeurs placebo étaient, dans l’ordre ci-dessus, après 16 semaines : 4,9%, 2,0% et 7,8%, 5,1%.
- La réponse était toujours significativement plus élevée que celle obtenue avec l’ustékinumab à la semaine 52 (après le passage des patients placebo au risankizumab dans la partie B de l’étude), tandis que les taux d’effets secondaires étaient comparables dans les deux groupes de médicaments. L’effet secondaire le plus fréquent avec le risankizumab était l’infection des voies respiratoires supérieures.
La différence d’efficacité est-elle due au fait que le risankizumab ne bloque que l’IL 23, et non l’IL 12 comme l’ustékinumab ? Une liaison plus étroite, voire plus longue, avec sa cible moléculaire entraîne-t-elle une efficacité accrue ? Questions discutées lors du congrès. De plus, les anticorps qui ciblent IL 17, comme le sécukinumab (Cosentyx®), l’ixekizumab (Taltz®) et le brodalumab, semblent également plus efficaces que l’ustékinumab. Comment s’en sortiraient-ils face au nouveau représentant ? Au moment où les études ont été conçues, ces substances n’étaient pas encore disponibles pour être comparées, ont indiqué les présentateurs de l’étude. Il reste donc à voir comment le risankizumab se positionnera exactement sur le marché en pleine croissance du traitement du psoriasis.
Source : American Academy of Dermatology (AAD) Annual Meeting, 16-20 février 2018, San Diego
Littérature :
- Paulson KG, et al : Carcinome à cellules de Merkel : incidence actuelle aux États-Unis et augmentations prévues sur la base des changements démographiques. JAAD 2018 ; 78(3) : 457-463.e2
- Heath M, et al. : Caractéristiques cliniques du carcinome à cellules de Merkel au moment du diagnostic chez 195 patients : les caractéristiques de l’AEIOU. JAAD 2008 ; 58(3) : 375-381.
DERMATOLOGIE PRATIQUE 2018 ; 28(2) : 36-39
