La tendance de la médecine personnalisée est plus que jamais d’actualité, y compris dans le domaine de la psychiatrie. On espère une amélioration de la réponse aux substances antidépressives et une réduction des effets secondaires. Un spray nasal contenant de la kétamine a récemment été autorisé en Suisse comme nouveau médicament en cas de résistance au traitement.
Il est de plus en plus admis, sur la base de preuves empiriques, que les stratégies de traitement personnalisées sont les plus prometteuses pour le traitement de nombreuses pathologies. Un projet financé par le National Institute of Health Research se penche sur cette question en ce qui concerne les troubles dépressifs majeurs. Le protocole de recherche correspondant a été publié en 2019 dans BMJ Evidence-based Mental Health [1]. L’objectif est de développer un traitement personnalisé pour les adultes, qui puisse être utilisé dans la pratique clinique quotidienne.
Approche biopsychosociale
La prise en compte de facteurs individuels dans le diagnostic et le traitement n’est pas nouvelle et est par exemple également mentionnée dans les recommandations de traitement de la Société suisse pour l’anxiété et la dépression (SSAD) [2]. Il regroupe des stratégies thérapeutiques fondées sur des preuves pour le traitement aigu des épisodes dépressifs selon les critères de la “Classification internationale des maladies” (CIM-10) et du “Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux” (DSM). Outre une évaluation diagnostique approfondie par un professionnel de la santé, les recommandations de traitement supposent que d’autres maladies psychiques et somatiques soient exclues et que les facteurs individuels déclenchant la dépression (par exemple, médicaments, alcool, drogues, facteurs de stress psychosociaux, etc. Les recommandations générales basées sur des preuves en matière de pharmacothérapie sont exprimées sous forme de niveaux de preuve (niveaux A-D) basés sur des essais cliniques randomisés. En Suisse, la théorie et la pratique psychiatriques sont basées sur une approche biopsychosociale. Les quatre éléments de base du traitement psychiatrique sont : l’attente active, le traitement médicamenteux, la psychothérapie et les méthodes combinées. La durée moyenne des épisodes d’un trouble dépressif unipolaire traité est estimée à 16 semaines. L’évolution des troubles dépressifs présente une grande variabilité interindividuelle.
Le génotypage d’ABCB1, base d’une thérapie ciblée
L’intégration de biomarqueurs dans l’évaluation des résultats thérapeutiques et pour l’optimisation de la réponse au traitement est un sujet d’actualité dans la recherche sur les thérapies contre les troubles dépressifs [3]. Le test ABCB1, développé à l’Institut Max Planck de psychiatrie de Munich, est une méthode de diagnostic génétique moléculaire destinée à aider le médecin dans le traitement d’un patient par antidépresseurs [4]. Cette méthode permet de mesurer les variantes de la séquence d’ADN dans le gène ABCB1 qui codent pour la glycoprotéine P. Les résultats de cette mesure sont présentés dans le tableau ci-dessous. Cela permet d’identifier les patients chez qui, en raison de polymorphismes, de nombreux antidépresseurs courants traversent moins facilement la barrière hémato-encéphalique, ce qui peut expliquer un manque de réponse aux antidépresseurs. Il existe des résultats qui étayent empiriquement l’hypothèse selon laquelle les polymorphismes ont une influence sur les résultats thérapeutiques. Uhr et ses collaborateurs ont ainsi démontré que les variantes génétiques du gène ABCB1 sont liées à l’efficacité des antidépresseurs lorsque ceux-ci sont des substrats de la P-gp [5]. Sur la base des résultats de l’étude sur le génotypage d’ABCB1, des analyses ont été effectuées dans le cadre clinique. Une étude pilote a été menée pour déterminer si la traduction pouvait être mise en œuvre avec succès [6]. Une augmentation de 1,5 fois de la dose du substrat après le génotypage était associée à une durée d’hospitalisation plus courte. Une méta-analyse publiée en 2015 de toutes les études portant sur des patients hospitalisés a montré une association significative entre le SNP rs2032583 et la réponse au traitement [7]. La Société suisse de psychiatrie et de psychothérapie (SSPP) recommande l’utilisation du test génétique ABCB1.
Résumé
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Un spray nasal à la kétamine autorisé en cas de résistance au traitement
Le Spravato® est autorisé aux États-Unis et dans l’UE depuis 2019 et en Suisse depuis février 2020 en association avec un ISRS (inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine) ou un IRSN (inhibiteur sélectif de la recapture de la noradrénaline) pour les adultes souffrant de dépression majeure résistante au traitement [8–10]. La résistance au traitement est définie comme un manque de réponse à au moins deux antidépresseurs différents [9]. L’autorisation de mise sur le marché repose sur cinq études de phase III portant sur un total de plus de 1 600 patients âgés de plus de 18 ans souffrant de dépression résistante au traitement. Le spray nasal contenant de la kétamine a entraîné une réponse cliniquement significative dans le groupe verum dès 28 jours après la ligne de base. La réponse au traitement a été opérationnalisée par une réduction d’au moins 50% de l’échelle d’évaluation de la dépression de Montgomery-Asberg pendant la phase d’induction par rapport à la ligne de base. Associé à un antidépresseur, Spravato® a réduit le risque de récidive de 70% chez les patients en réponse stable par rapport au placebo et de 51% chez les patients en rémission stable. La tolérance a été généralement bonne sur l’ensemble de la période de 52 semaines, bien que le contrôle de la pression artérielle se soit avéré important, car les valeurs de la pression artérielle peuvent être temporairement élevées.
Littérature :
- Tomlinson A, et al : Personalise antidepressant treatment for unipolar depression combining individual choices, risks and big data (PETRUSHKA) : rationale and protocol. Evid Based Ment Health. 2019 Oct 23. pii : ebmental-2019-300118 [Epub ahead of print]
- Holsboer-Trachsler E, et al. : Le traitement aigu des épisodes dépressifs. In : Le traitement somatique des troubles dépressifs unipolaires : Update 2016, partie 1. Swiss Medical Forum 2016 ; 16(35) : 716-724
- Breitenstein B, Scheuer S, Holsboer F : Existe-t-il des biomarqueurs significatifs de la réponse au traitement de la dépression ? Drug Discov Today 2014 ; 19(5) : 539-561.
- Institut Max Planck de psychiatrie, www.psych.mpg.de
- Uhr M, et al : Les polymorphismes dans le gène transporteur de médicaments ABCB1 prédisent la réponse au traitement antidépresseur dans la dépression. Neuron 2008 ; 57(2) : 203-209.
- Breitenstein B, et al : The clinical application of ABCB1 genotyping in antidepressant treatment : a pilot study. CNS Spectr 2014 ; 19(2) : 165-175.
- Breitenstein B, et al : ABCB1 gene variants and antidepressant treatment outcome : A meta-analysis. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet 2015 ; 168B(4) : 274-283.
- Mahase E : L’eskétamine est approuvée en Europe pour le traitement du trouble dépressif majeur résistant BMJ 2019 ; 367 : l7069
- Agence européenne des médicaments. Esketamine spray nasal Résumé des caractéristiques du produit, www.ema.europa.eu/en/medicines
- Swissmedics : Spravato®, spray nasal (esketaminum), www.swissmedic.ch
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2020 ; 15(5) : 26-28
