Lors du congrès de l’EASD à Vienne, les gliptines, les gliflozines et les insulines encore améliorées ont été présentées comme les grands espoirs de la diabétologie. Mais la technique médicale s’est également bien présentée, la mesure non sanglante de la glycémie n’est plus une utopie et la sécurité des pompes à insuline augmente. Voici quelques moments forts de Vienne.
Assister à des congrès lors d’événements majeurs comme le 50e congrès de l’European Association for the Study of Diabetes (EASD) à Vienne, qui a réuni plus de 18 000 participants, signifie souvent faire de longs trajets pour se retrouver ensuite devant des locaux bondés. Les résultats les plus récents de quelque 300 études ont été présentés dans 63 groupes de posters et 1332 résumés. Ils peuvent être consultés sur Internet et les présentations y sont également disponibles [1].
Quelques réflexions sur le diabète de type 2 pour commencer, exprimées par des experts comme le président du congrès, le professeur Andrew Boulton de Manchester :
- On ne saurait trop encourager la prise de conscience de l’importance d’une activité physique régulière et d’une meilleure alimentation en tant que facteurs importants dans le diabète de type 2.
- Il est possible de stopper partiellement l’évolution du diabète de type 2.
- La fonction des cellules bêta et la résistance à l’insuline sont toutes deux réversibles (du moins en partie).
- La seule façon de protéger les cellules bêta à long terme est de maintenir l’euglycémie.
- Le traitement doit être “aigu”, c’est-à-dire précoce, agressif et combiné tôt.
Conférence Claude Bernard
La tâche honorable de la Claude Bernard Lecture 2014 a été confiée au professeur Domenico Accili, MD, New York, avec pour thème : “La nouvelle biologie du diabète”. Si, dans les années 1980, l’accent était mis sur la résistance à l’insuline, qui pousse la cellule bêta à dysfonctionner, le professeur Accili a, dès les années 1990, concentré ses recherches sur de nombreux autres défauts dans d’autres organes que le pancréas. Outre de multiples défauts cellulaires des cellules bêta productrices d’insuline du pancréas endocrine, les cellules α productrices de glucagon sont également affectées. On sait aujourd’hui que le foie joue un rôle clé en raison de troubles du métabolisme du glucose et des lipides. De nombreux changements inflammatoires apparaissent dans l’organisme et d’autres défauts apparaissent dans le système entéro-endocrinien ainsi que dans le système nerveux central. Le rôle de l’endothélium vasculaire fait l’objet d’études approfondies, car il fait le lien avec les dommages cardiovasculaires. Une nouvelle protéine découverte par le professeur Accili, qui joue un rôle central dans la médiation de l’action de l’insuline et du glucagon dans le foie, est le facteur de transcription FoxO. La glucose-6-phosphatase, en tant que gène cible de FoxO, est importante pour la façon dont l’insuline contrôle la production de glucose et le métabolisme des lipides dans le foie. En se basant sur le fait que FoxO est un médiateur de l’action de l’insuline dans le foie, d’autres études ont montré que cela se produit de la même manière dans les organes déjà mentionnés. Le professeur Acilli a également démontré que les cellules bêta ne “meurent” pas dans le diabète de type 2, mais qu’elles abandonnent le phénotype hautement différencié d’une cellule productrice d’insuline, c’est-à-dire qu’elles se dédifférencient en cellules précurseurs qui peuvent ensuite devenir des cellules α. On aurait également déjà réussi à développer des cellules produisant de l’insuline par ablation de FoxO [2].
Gold standard metformine
Pour le traitement du diabète sucré de type 2, toutes les recommandations placent la metformine en deuxième position après les changements de mode de vie. Si ces mesures ne suffisent pas, on continue aujourd’hui à les combiner de manière individualisée. Mais qu’en est-il de la metformine, dont le mécanisme d’action n’est pas connu à ce jour et qui ne serait probablement plus autorisée avec les preuves dont nous disposons ? Le sujet a été abordé lors de nombreuses sessions et lors du débat Michael Berger le dernier jour du congrès. Il n’y a aucun doute sur l’indication en tant que médicament hypoglycémiant primaire dans le diabète de type 2, ont déclaré les défenseurs. La metformine ne peut plus être considérée comme un médicament insulino-sensibilisant, car elle agit probablement en supprimant la production de glucose dans le foie. Selon des résultats récents, il libère également du “glucagon-like peptide-1” (GLP-1) à partir de l’intestin. Les effets réducteurs sur le risque cardiovasculaire et le risque de cancer ne sont pas non plus clairs et les résultats sont contradictoires. Contrairement à de nombreuses autres indications, une méta-analyse récente n’a pas montré de différence dans les taux de cancer avec ou sans metformine. Des scientifiques d’Oxford et de Cambridge veulent maintenant changer le fait que jusqu’à présent les données pour l’étalon-or sont si mauvaises. Ils ont annoncé une étude multicentrique, en double aveugle, contrôlée par placebo, prospective sur les résultats cardiovasculaires, portant sur environ 13 000 patients et portant sur les risques et les avantages de la metformine.
Nouveaux médicaments
Les données les plus récentes sur les incrétino-mimétiques ou les thérapies basées sur le GLP-1 ont occupé une large place. Les analogues du GLP-1 et les inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) sont tous deux utilisés en association avec la metformine. Les préparations à injecter une fois par semaine seulement gagnent du terrain, certaines sont sur le point d’être autorisées. Dans le diabète de type 2, les analogues du GLP-1 font concurrence aux insulines – l’association d’analogues de l’insuline à longue durée d’action avec un agoniste des récepteurs du GLP-1 est particulièrement efficace selon les premiers résultats (associations fixes IDegLira, LixiLan).
Après chaque présentation des programmes d’études en cours, des questions ont été posées sur la sécurité concernant le pancréas (inflammation, cancer). La plupart du temps, il n’y a pas eu d’anomalies, mais nous souhaitons continuer à surveiller ce problème, nous a-t-on répondu. Les effets secondaires gastro-intestinaux sont fréquents au début du traitement, mais diminuent généralement par la suite.
Dans le cas des inhibiteurs de la DPP-4, c’est l’insuffisance cardiaque qui peut s’aggraver. Les experts ont également considéré ce point comme peu dangereux. Des études sur six ans ont montré un effet hypoglycémiant durable, mais on sait encore peu de choses sur les effets à long terme. La plupart des experts estiment que les avantages de ces formes de traitement sont plus importants que leurs dommages potentiels.
Les données de l’étude SCALE sur le traitement de l’obésité avec 3 mg de liraglutide par jour sont favorables, mais l’effet s’estompe rapidement après l’arrêt du traitement, ce qui peut nécessiter un traitement continu. Le liraglutide a récemment été approuvé par la FDA pour le traitement de l’obésité. Aucune autorisation de mise sur le marché n’a encore été accordée en Europe et en Suisse pour cette indication.
Inhibiteurs de SGLT-2
Selon le professeur Apostolos Tsapas, de Thessalonique, les inhibiteurs du co-transporteur sodium-glucose 2 (SGLT-2) (gliflozine) constituent une véritable innovation parmi les antidiabétiques oraux. “Ces nouveaux médicaments ont un mode d’action indépendant de l’insuline, ils éliminent l’excès de glucose par l’urine”, a déclaré le professeur Tsapas lors de la conférence de presse. “La dapagliflozine, la danagliflozine et l’empagliflozine peuvent être utilisées avec un régime et de l’exercice, soit en monothérapie chez les patients qui ne tolèrent pas la metformine ou chez qui elle est contre-indiquée, soit en complément des antidiabétiques existants, y compris l’insuline, chez les patients dont la glycémie est insuffisamment contrôlée”. Selon la méta-analyse récemment publiée par le professeur Tsapas, les inhibiteurs de SGLT-2 peuvent réduire l’HbA1c d’environ 0,7% sans risque d’hypoglycémie. Les avantages cliniques supplémentaires sont une perte de poids et une réduction de la pression artérielle. L’un des principaux problèmes de sécurité concernant les inhibiteurs du SGLT-2 est l’augmentation de l’incidence des infections urinaires et génitales [3].
Pipeline d’insuline
En ce qui concerne les préparations d’insuline, il y a eu des nouveautés concernant les insulines basales. Il s’agit notamment des analogues à action prolongée de la glargine (Lantus®), du dégludec (Tresiba®), du biosimilaire de la glargine (Abasria®) et probablement bientôt du U300 de la glargine (Toujeo®). L’insuline Lispro PEGylée et les préparations d’insuline à action ultrarapide U400-BIOD-531, FIAsp, l’insuline hyaluronidase et l’insuline inhalée (Afrezza®) se rapprochent de plus en plus de l’idéal souhaité. L’absorption est plus rapide grâce à une galénique spéciale ou à l’ajout de hyaluronidase. Pour toutes ces nouveautés, les effets secondaires tels que la tendance à l’hypoglycémie, la prise de poids, la sécurité cardiovasculaire et pulmonaire, la tolérance hépatique et la cancérogénicité potentielle doivent être soigneusement évalués. On a vu ces dernières années avec la glargine à quel point c’est compliqué, le certificat d’innocuité n’a été délivré que maintenant.
Les résultats de l’utilisation combinée de l’analogue de l’insuline à longue durée d’action Degludec et de l’analogue du GLP1 Liraglutide chez les patients pour lesquels une intensification du traitement par metformine était indiquée ont été assez convaincants. Le contrôle de la glycémie s’est amélioré avec moins d’insuline, tout en maintenant le taux d’hypoglycémie et en réduisant la prise de poids.
Nouveaux périphériques
De plus en plus d’enfants et d’adolescents, mais aussi d’adultes diabétiques, sont aujourd’hui traités avec des pompes à insuline de plus en plus compliquées. Une déclaration commune de l’EASD/ADA à Vienne sur la sécurité des pompes à insuline a souligné le niveau inacceptablement bas des réglementations et des contrôles de qualité de ces dispositifs. Pour les dispositifs médicaux techniques, il est désormais demandé qu’ils soient soumis à des critères d’autorisation plus stricts.
Une grande étude menée par le Dr Soffia Gudbjörnsdottir, Gothenburg, Suède, sur plus de 18 000 patients atteints de diabète de type 1, a montré ce que les pompes à insuline apportent en termes de résultats. Avec un traitement par pompe à insuline, les patients ont obtenu un meilleur contrôle du glucose, indépendamment de leur âge et de la durée de leur diabète. L’utilisation de pompes à insuline par rapport à des injections d’insuline pluriquotidiennes a entraîné une réduction de 29% de la mortalité globale. La réduction du risque de maladies cardiovasculaires mortelles a été de 43%. Les patients atteints de diabète de type 2 traités par pompe à insuline ont en outre une satisfaction thérapeutique nettement supérieure à celle des patients recevant plusieurs injections quotidiennes d’insuline, comme l’ont montré trois présentations de posters de l’étude OpT2mise, la plus grande étude mondiale comparant le traitement par pompe à insuline à plusieurs injections quotidiennes d’insuline chez les personnes atteintes de diabète de type 2 et présentant un mauvais contrôle glycémique.
À l’avenir, il devrait être possible pour les diabétiques de mesurer leur glycémie sans se piquer le bout du doigt et en établissant un profil à long terme grâce aux valeurs obtenues. Le groupe américain de diagnostic Abbott a présenté à Vienne un nouveau système, le système FreeStyle Libre Flash Glucose Monitoring (FGM). L’appareil est porté à l’arrière du bras. Une mesure du glucose dans les tissus interstitiels est effectuée toutes les minutes. Le changement de sonde s’effectue tous les 14 jours.
Édulcorants et lait
Les substituts de sucre comme l’aspartame ou la saccharine sont soupçonnés de modifier la flore intestinale et d’augmenter ainsi le risque de diabète. Une étude publiée dans Nature a également suscité la controverse à Vienne. Des études menées ces dernières années ont montré que la flore intestinale joue un rôle dans le diabète : elle est pertinente dans le développement du surpoids, de l’inflammation associée à l’obésité et de la résistance à l’insuline. Les sujets des études alimentaires qui utilisaient des édulcorants pesaient plus lourd, avaient des taux de glycémie et d’HbA1c à jeun plus élevés et leur tolérance orale au glucose était perturbée [4].
Le Dr Ulrika Ericson et ses collaborateurs, Malmö, Suède, ont recueilli des preuves, à partir d’une étude d’observation portant sur près de 27 000 personnes, que le lait et les produits laitiers riches en matières grasses dans l’alimentation peuvent protéger contre le diabète de type 2. Les personnes qui consommaient le plus de produits laitiers non allégés (médiane : huit portions quotidiennes) étaient 23% moins susceptibles de développer un diabète de type 2 que celles qui en consommaient le moins (médiane : une portion par jour). La consommation de viande rouge était associée à un risque accru de diabète, indépendamment de sa teneur en graisse.
Des scientifiques de l’hôpital universitaire d’Aarhus, au Danemark, ont démontré que les variétés anciennes de légumes pouvaient être meilleures pour les patients diabétiques que les nouvelles sélections à la mode. Ils ont randomisé 77 personnes atteintes de diabète de type 2 en trois bras : les uns ont mangé 500 g de légumes au goût âpre et intense issus d’anciennes variétés, les autres 500 g de légumes doux et sucrés et le troisième bras a reçu une alimentation normale. Résultat : dans les deux bras de légumes, on a observé une amélioration de paramètres importants par rapport au bras d’alimentation normale et les légumes “amers” ont davantage servi la santé.
Source : 50e Congrès de l’EASD, 15-19 septembre 2014, Vienne
Littérature :
- www.easdvirtualmeeting.org
- www.easdvirtualmeeting.org/resources/18678
- Karagiannis T, Boura P, Tsapas A : Safety of dipeptidyl peptidase 4 inhibitors : a perspective review. Ther Adv Drug Saf 2014 Jun ; 5(3) : 138-146.
- Suez J, et al : Les édulcorants artificiels induisent l’intolérance au glucose en altérant le microbiote intestinal. Nature 2014 ; 514 : 181-186.
CARDIOVASC 2014 ; 13(6) : 38-40
