Le paysage thérapeutique de la dermatite atopique est en pleine évolution. L’éventail des produits biologiques et des inhibiteurs de JAK s’est élargi. Les données des études attestent d’une efficacité élevée de tous les traitements systémiques modernes actuellement disponibles. Les différences les plus importantes concernent les profils d’effets secondaires respectifs et la manipulation.
Selon la compréhension actuelle de la maladie, la dermatite atopique est une maladie systémique avec une étiologie multifactorielle impliquant des composantes épidermiques et immunologiques, a expliqué le Dr Peter Radny, dermatologue en cabinet privé et directeur du Derma-Study-Center de Friedrichshafen [1]. Même s’il existe des évolutions très différentes de la maladie, les personnes atteintes de dermatite atopique ont un point commun : “Les démangeaisons sont très pénibles pour les patients”, souligne le dermatologue [1].
Éducation du patient : transmettre un modèle explicatif
Souvent, les démangeaisons entraînent des troubles du sommeil qui se traduisent par des difficultés de concentration et une baisse des performances pendant la journée. Le cercle démangeaison-grattage et les lésions de grattage qui l’accompagnent permettent en outre aux irritants de pénétrer plus facilement dans la peau. En plus des symptômes tels que la xérose et l’eczéma, une infection secondaire bactérienne ou mycosique peut se développer. Faire comprendre aux patients que la dermatite atopique s’explique par une interaction entre une prédisposition génétique, des facteurs déclenchants et des facteurs déclencheurs peut s’avérer difficile dans certains cas. “Il faut aller chercher les patients là où ils se trouvent”, résume le dermatologue [1]. Cela implique également de prendre en compte les modèles d’explication subjectifs des patients. La patience et la compréhension sont des facteurs favorisant l’adhésion. L’implication d’une dérégulation du système immunitaire dans la dermatite atopique est démontrée, par exemple, par la présence de concentrations élevées de cytokines pro-inflammatoires dans la peau lésionnelle et non lésionnelle des patients atteints de dermatite atopique [2].
Traitement anti-inflammatoire : évaluation régulière de l’évolution
Selon l’orateur, le schéma thérapeutique par étapes inscrit dans la ligne directrice est toujours valable, bien que la ligne directrice soit constamment révisée pour intégrer les nouvelles substances actives autorisées [1,3]. Alors que les eczémas légers peuvent généralement être contrôlés par un traitement local anti-inflammatoire (corticoïdes topiques ou inhibiteurs de la calcineurine), il faut envisager un traitement systémique au plus tard lorsque la gravité atteint le niveau 3 ou 4 [1]. En particulier, une dermatite atopique modérée ou sévère insuffisamment contrôlée peut avoir un impact considérable sur la qualité de vie des personnes concernées. Un traitement systémique anti-inflammatoire permet d’interrompre la cascade inflammatoire caractéristique, ce qui se traduit souvent par un soulagement significatif des symptômes. Pour évaluer l’évolution du traitement dans les phases aiguës ou dans les phases de stabilisation et de maintien sous traitement systémique, le conférencier recommande l’utilisation du “Neurodermitis Evaluations Test Tool” (NETT), un questionnaire pertinent et pratique [4]. “Cela ne prend que 1 à 2 minutes et documente le fait que l’on a pensé à tout pendant le traitement”, explique le conférencier [1]. L’évaluation porte notamment sur la sévérité et les effets du traitement après une période de traitement donnée (par exemple, après 4 à 6 semaines).
Les médicaments biologiques s’attaquent à des cibles extracellulaires
Une thérapie systémique efficace et bien tolérée peut améliorer considérablement la capacité fonctionnelle et l’état des patients. “Le dupilumab a été le premier anticorps à être approuvé et celui avec lequel nous avons travaillé le plus longtemps dans cette indication jusqu’à présent”, a déclaré le Dr Radny [1]. En conséquence, il existe actuellement le plus de données et d’expériences sur ce médicament biologique qui cible la chaîne alpha du récepteur de type I de l’IL-4 et le récepteur de type II de l’IL4/IL13, bloquant ainsi l’action de deux cytokines clés de l’inflammation atopique [3]. Le dupilumab est autorisé dans l’indication de la dermatite atopique en Allemagne pour les adultes depuis 2017 et pour les adolescents à partir de 12 ans depuis 2019. En 2021, le tralokinumab, un anticorps anti-IL-13, a été approuvé. Les deux produits biologiques sont administrés par injection. Le dépistage de la tuberculose n’est pas nécessaire et la vaccination avec des vaccins inactivés ou inactivés est possible. Les effets secondaires les plus fréquents des deux médicaments biologiques sont la conjonctivite et la blépharite, bien que celles-ci soient comparativement moins fréquentes sous tralokinumab. Le conférencier recommande aux patients qui présentent une bonne réponse, mais une conjonctivite qui persiste malgré les soins du bord des paupières, les gouttes oculaires et le film de remplacement des larmes contenant de l’hyaluron, d’envisager la ciclosporine A 1% comme traitement d’intervalle. La condition préalable est que les patients soient motivés et observants. “Les collyres à base de ciclosporine peuvent être une vraie bonne solution”, souligne le dermatologue [1].
Les inhibiteurs de JAK interfèrent avec la voie de signalisation intracellulaire
Les inhibiteurs de Janus kinase (JAK-i) ont un mécanisme d’action légèrement différent de celui des médicaments biologiques. En effet, ils produisent leurs effets anti-inflammatoires en influençant la voie intracellulaire JAK-STAT. Le début d’action rapide de cette classe de substances peut être bénéfique pour les patients dans certaines situations, par exemple chez les patients souffrant d’une poussée aiguë et dont un événement important est sur le point de se produire [1]. L’utilisation d’un JAK-i peut également être préférable chez les patients qui préfèrent un traitement oral à un traitement par injection. Cependant, avant et pendant un traitement par JAK-i, il faut effectuer davantage d’examens de laboratoire que pour les médicaments biologiques. La prophylaxie obligatoire des infections comprend le diagnostic d’exclusion de la tuberculose et la vérification du statut vaccinal contre l’hépatite. Les effets secondaires possibles du JAK-i sont la rhinopharyngite, les infections des voies respiratoires supérieures, les maux de tête et l’herpès simplex. La conjonctivite et la blépharite sont en revanche rarement observées [5].
Des agents systémiques dans le pipeline – “coming soon” ?
Les produits biologiques et les JAK-i actuellement autorisés présentent tous de très bons taux de réponse. Le Dr Radny souligne que la décision d’utiliser un traitement systémique doit être prise en fonction de ce qui convient le mieux à chaque patient [1]. Cependant, dans la réalité, certains patients ne parviennent pas à obtenir un résultat thérapeutique satisfaisant, malgré tous les efforts déployés. L’arsenal thérapeutique pourrait s’élargir prochainement à d’autres médicaments systémiques. Outre l’anticorps anti-IL-13, le lébrikizumab, le nemolizumab, un anticorps monoclonal dirigé contre l’IL-31, est également en phase avancée de développement clinique. Et pour les JAK-i, deux agents appliqués par voie topique font l’objet d’essais cliniques de phase III : les données sont prometteuses tant pour le ruxolitinib (anti-JAK-1/2) que pour le delgocitinib (anti-JAK-1/2). Les résultats de l’étude sur l’Etrasimod, un modulateur du récepteur S1P, dont les données sont actuellement disponibles dans une étude de phase IIa, sont également attendus avec impatience [1].
Congrès : Bodenseer Dermakonsil
Littérature :
- “Développements actuels de la dermatite atopique”, Dr. med. Peter Radny, Bodenseer Dermakonsil, 22.10.2022
- Brunner PM, Guttman-Yassky E, Leung DY : L’immunologie de la dermatite atopique et sa réversibilité avec des thérapies à large spectre et ciblées. J Allergy Clin Immunol 2017 ; 139(4S) : S65-S76.
- Mise à jour du traitement systémique de la dermatite atopique pour le guide de la dermatite atopique, niveau de développement : S2k – 2020. Numéro de registre AWMF : 013-027. www.awmf.org,(dernière consultation 25.10.2022)
- Kurzen H, et al. : Atopische Dermatitis – Ein praxisnaher Behandlungspfad. www.prof-kurzen.de/upload/59487095-Kurzen-et-al.-AD-Behandlungspfad-2020…,(dernière consultation 25.10.2020).
- Simpson EL, et al : Baricitinib chez les patients atteints de dermatite atopique modérée à sévère et ne répondant pas suffisamment aux corticostéroïdes topiques : résultats de deux essais randomisés de phase III en monothérapie. Br J Dermatol 2020 ; 183(2) : 242-255.
- Information sur les médicaments, www.swissmedicinfo.ch,(dernière consultation 25.10.2022)
