Des soins précoces pour préserver la mobilité

Au cours de sa maladie, la polyarthrite rhumatoïde entraîne notamment des destructions des mains et des pieds chez les patients atteints. L’avant-pied est plus souvent touché que l’arrière-pied. Les traitements de base actuels sont devenus très efficaces pour réduire l’activité rhumatismale inflammatoire, mais cela a pour conséquence que les patients ne se présentent souvent que très tard.

Les déformations du pied, en particulier, entraînent une réduction considérable de la mobilité et de l’autonomie du rhumatisant. Le traitement dépend du stade de la maladie et tient compte des souhaits et des attentes du patient, notamment de la multimorbidité fréquente du rhumatisant. Outre le traitement médicamenteux de base, la thérapie physique conservatrice et la kinésithérapie sont appliquées au stade initial, ainsi que les soins techniques de la chaussure avec des semelles orthopédiques, des adaptations de chaussures et même des chaussures orthopédiques sur mesure.

Lorsque les traitements conservateurs ont été épuisés et que les déformations du pied sont déjà avancées, une intervention chirurgicale est alors indiquée. Dans ce cas, les arthroplasties par résection de l’avant-pied, qui ont fait leurs preuves depuis des décennies, sont toujours utilisées comme “gold standard”. Le traitement chirurgical en particulier doit être préparé avec beaucoup de soin, car le risque est toujours plus élevé lors d’une opération du pied et il est encore plus élevé chez le rhumatisant, notamment en raison de la thérapie à la cortisone qui dure souvent depuis des années et des conditions globalement fragiles de la peau et de la circulation sanguine.

Étiologie et clinique de la polyarthrite rhumatoïde

La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une maladie inflammatoire du tissu conjonctif, souvent chronique et évolutive. Elle peut affecter les petites articulations proches du tronc et périphériques, ainsi que les gaines tendineuses et les bourses séreuses tapissées de synovite. En cas d’évolution à long terme, une atteinte des organes internes est également possible. La maladie peut survenir à tout âge. L’âge principal de manifestation se situe entre 30 et 50 ans, les femmes étant 3 fois plus touchées que les hommes. Le tableau clinique est très variable. Dans la plupart des cas, la maladie débute de manière insidieuse, mais il n’est pas rare (15 à 30%) qu’elle se manifeste de manière aiguë par des poussées de fièvre et une sensation de malaise prononcé. Le schéma d’atteinte articulaire peut également être très varié et peut être monoarticulaire, oligoarticulaire ou polyarticulaire. L’atteinte symétrique des articulations, typique de la PR, est absente au stade initial chez environ 30% des patients. Tout comme le début de la maladie, son évolution peut varier considérablement. La manifestation proprement dite de la PR est souvent précédée d’une série de syndromes prodromiques. Il s’agit par exemple de la fatigue, de la perte d’appétit, de la perte de poids, de l’augmentation de la transpiration des mains, des douleurs articulaires et musculaires transitoires, de la raideur matinale et des gonflements articulaires intermittents [1].

Ces symptômes peuvent se développer sur une longue période. Outre ces symptômes non spécifiques, la polyarthrite rhumatoïde se caractérise par des symptômes typiques tels qu’une synovite chronique, le plus souvent de plusieurs articulations. Cliniquement, les articulations enflammées sont gonflées, surchauffées, souvent dolentes à la pression et douloureuses à la mobilisation. Les articulations métacarpophalangiennes (MCP) et interphalangiennes proximales (PIP) des doigts, les poignets et les articulations des orteils sont particulièrement touchés. Les analyses de laboratoire révèlent des taux élevés d’inflammation, tels que la vitesse de sédimentation des globules (VS) et la protéine C-réactive (CRP), ainsi que la détection de facteurs rhumatoïdes (FR) ou d’anticorps antipeptide cyclique citrulliné (anti-CCP). Radiologiquement, on observe au cours de la maladie des usures et des érosions, des déformations articulaires telles que la déviation ulnaire des doigts longs, la boutonnière ou les déformations en col de cygne des doigts et, au niveau du pied, des déformations avec pied étalé plié et orteils en griffe [4].

Pathogenèse de l’avant-pied rhumatismal

Si l’on s’intéresse à la pathogenèse de l’avant-pied rhumatoïde, il ne faut pas négliger les modifications au niveau de l’arrière-pied. Les changements au niveau de l’arrière-pied ont toujours une influence sur l’ensemble du pied et en particulier sur les déformations de l’avant-pied. Ceci a d’autres conséquences lorsqu’il s’agit du traitement chirurgical des déformations rhumatismales de l’avant-pied [10].

Comme toujours dans les altérations articulaires rhumatologiques, la synovite est également au premier plan dans les déformations de l’avant-pied. Une ténosynovite des tendons fléchisseurs est souvent associée. L’écartement des articulations MTP est initié par les modifications de l’arrière-pied et du métatarse rhumatisants. Cela entraîne une perte de la voûte transversale de l’avant-pied. Par la suite, les articulations MTP font saillie vers l’aplomb et provoquent des callosités de pression douloureuses, souvent prononcées, modifiées par l’inflammation et accompagnées de bursite. Les têtes métatarsiennes continuent de progresser vers l’avant en direction plantaire, tandis que les bases des phalanges fondamentales se subluxent vers l’arrière en raison de l’affaiblissement de la capsule plantaire et des tendons fléchisseurs courts qui s’y insèrent. Il en résulte une tension accrue des tendons fléchisseurs longs, qui provoquent ensuite la position en griffe des orteils périphériques qui les accompagne généralement. En conséquence, les tendons fléchisseurs longs se déplacent interdigitalement vers la partie dorsale fibulaire. Au stade final de la déformation de l’avant-pied, la zone de la capsule articulaire plantaire, appelée plaque plantaire, est le siège d’une inflammation progressive due à la fois à la synovite articulaire dorsale et à la bursite plantaire progressive. En fin de compte, il peut y avoir des perforations cutanées plantaires avec formation de fistules synoviales. Des ruptures des tendons fléchisseurs longs y sont souvent associées. Il est essentiel de comprendre l’interaction entre les modifications de l’arrière et du milieu du pied et celles de l’avant-pied. Ainsi, les modifications de l’arrière-pied peuvent être considérées comme la cause de la déformation de l’avant-pied, mais aussi comme sa conséquence. Les mêmes considérations s’appliquent en principe aux modifications de l’arrière et du milieu du pied. La synovite articulaire entraîne un relâchement de l’appareil capsulo-ligamentaire et une instabilité de l’articulation talonaviculaire. Le talus se déplace vers le médial plantaire avec une rotation et une déviation de l’axe du valgus du calcanéum. Il en résulte une déformation typique de l’axe du valgus de l’arrière-pied, associée à un aplatissement de la voûte plantaire longitudinale au niveau du milieu et de l’avant-pied. La combinaison des déformations décrites ci-dessus aboutit, au stade final, au “pied rond rhumatismal”. Les patients se plaignent de douleurs au déroulement, parfois aussi de douleurs nocturnes au repos. La mobilité et la qualité de vie sont de plus en plus limitées par une démarche à petits pas et maladroite [9] (figures 1-4).

Possibilités d’approvisionnement en chaussures orthopédiques

Le traitement conservateur est d’une importance capitale pour les déformations et les douleurs du pied dues à un rhumatisme inflammatoire. Il comprend la pose de semelles orthopédiques, l’adaptation de chaussures ou l’ajustement d’une chaussure orthopédique sur mesure. Ces soins sont importants à la fois pour éviter les interventions chirurgicales et pour préserver la mobilité du rhumatisant, mais aussi en postopératoire pour stabiliser et maintenir les résultats thérapeutiques à long terme. Les déformations inflammatoires du pied peuvent être classées en trois stades [5,6]:

Stade I : dysfonctionnement avec possibilité préservée de correction active lors de la mise en charge en position debout.
Stade II : dysfonctionnement avec possibilité de correction passive ou de correction active en décharge.
Stade III : Déformations du pied fixées sans possibilité de correction passive ou active.

Parmi les semelles orthopédiques, on distingue, selon leur principe d’action, les semelles correctrices, les semelles de soutien et les semelles orthopédiques. Chez les patients atteints de rhumatisme, il est généralement nécessaire d’utiliser une semelle orthopédique dite “sandwich”, composée de matériaux de différentes duretés, qui répondent d’une part à l’exigence d’éléments de soutien fermes, et qui permettent d’autre part d’obtenir des lits souples sur des zones proéminentes et douloureuses, soumises à des modifications inflammatoires. Il faut se méfier des supports métatarsiens trop hauts et trop durs ou trop distaux, qui ne sont souvent pas acceptés chez le rhumatisant en raison de la fragilité de la peau.

Les retouches de chaussures sont essentiellement recommandées au niveau de la semelle, de l’embout arrière et de l’empeigne. La mise en forme de la chaussure au niveau de la semelle fait notamment appel à des techniques de roulage. Le point de déroulement normal dans une chaussure se situe juste derrière les têtes métatarsiennes. Plus les articulations sont altérées par l’arthrite, plus il est possible de reculer le point de déroulement du pied dans le sens d’une roulette métatarsienne ou d’une roulette métatarsienne reculée. La condition de base est que la course de la pointe du sabot soit légèrement plus importante. En faisant rouler la chaussure plus tôt, les articulations proximales sont soulagées. Pour soulager les articulations proximales, il est notamment possible d’insérer un talon tampon comme élément amortissant. Pour améliorer la stabilité du patient atteint de rhumatisme, il est recommandé d’utiliser une semelle continue, au sens d’un talon compensé.

Le raidissement de la semelle, associé à une aide au déroulement, est une aide importante en cas de destructions douloureuses du pied rhumatoïde. Elle garantit que la surface plantaire du pied est essentiellement immobilisée et qu’une flexion douloureuse du pied lors du déroulement de la chaussure est empêchée. La roulette papillon, très répandue, n’est pas sans poser de problèmes dans le cas du pied rhumatoïde. D’une part, elle entraîne une nette réduction de la douleur sur les zones soulagées, mais d’autre part, elle comporte le risque, en cas de déformation flexible, que les têtes métatarsiennes concernées s’enfoncent dans la zone souple du rouleau papillon et que la déformation s’aggrave ainsi. En cas de déformation rhumatismale purement flexible de l’avant-pied, la roulette papillon est plutôt contre-indiquée [2].

En cas de déformations rhumatismales complexes du pied au stade terminal, qui ne peuvent plus être suffisamment prises en charge par des semelles orthopédiques et des modifications de chaussures, une chaussure orthopédique sur mesure est alors indiquée. Pour tous les équipements techniques de chaussures, il ne faut pas oublier que le rhumatisant présente également des handicaps au niveau des membres supérieurs, notamment au niveau des mains, qui l’empêchent de lacer ses chaussures de manière autonome. Les chaussures doivent donc être équipées de fermetures velcro ou de fermetures rapides.

Procédures chirurgicales de l’avant-pied rhumatoïde

Après avoir épuisé toutes les mesures conservatrices, notamment la thérapie médicamenteuse de base, la thérapie physique et la kinésithérapie, les techniques d’infiltration et le chaussage orthopédique, l’indication opératoire doit être envisagée si les limitations fonctionnelles douloureuses et les malpositions persistent. Les objectifs de l’opération sont la marche sans douleur et la possibilité de chausser les pieds, et si possible la restauration de la fonction de marche et de déroulement [3].

La préparation à l’opération doit toujours être faite avec réserve, compte tenu également de la multimorbidité du rhumatisant. En concertation avec le rhumatologue interne, il faut également discuter du traitement de base à interrompre pendant la période périopératoire. Les contre-indications aux interventions chirurgicales sur l’avant-pied rhumatoïde sont les infections, les troubles circulatoires, un mauvais état général avec des comorbidités graves comme le diabète sucré et lorsque seuls les aspects esthétiques du patient sont au premier plan. Par ailleurs, il faut également tenir compte des déformations de l’arrière-pied, qui doivent généralement être traitées chirurgicalement avant les déformations de l’avant-pied par une arthrodèse stabilisatrice ou une endoprothèse fonctionnelle de la cheville. Avant une intervention chirurgicale programmée de manière élective, un examen radiologique avec des radiographies conventionnelles doit être effectué en plus de l’examen clinique. On observe alors les modifications radiologiques typiques avec un rétrécissement de l’espace articulaire, une déminéralisation à proximité de l’articulation et des érosions articulaires, documentées selon les cinq stades différents de Larsen, Dale et Eck (LDE). L’opération se déroule en position couchée sur le dos sur la table d’opération. Il convient de veiller à un positionnement particulier en raison de l’atteinte articulaire multiple du rhumatisant et des fonctions et contractures éventuellement limitées des autres membres. En outre, la peau des personnes souffrant de rhumatismes est particulièrement vulnérable à la prise de cortisone pendant des années, en ce qui concerne la mise en place de manchons de vidange sanguine et la pose ou le retrait de lingettes adhésives. Les interventions chirurgicales isolées, telles que la synovialectomie seule sur les articulations des orteils ou les ténosynovialectomies sur les tendons fléchisseurs et extenseurs, sont rarement indiquées. De même, les bursites isolées du 1er rayon et plantaires sur les têtes métatarsiennes II à V sont souvent associées à d’autres interventions. Les nodules rhumatoïdes sont beaucoup moins fréquents sur les pieds que sur les membres supérieurs. L’excision des nodules rhumatoïdes doit être réservée aux nodules mécaniquement gênants, car les récidives sont fréquentes. En raison de la nette amélioration du traitement médicamenteux de base au cours des dernières années, de la prise en charge technique de la chaussure et de la réticence compréhensible du patient à se faire opérer, on constate souvent par la suite de multiples destructions articulaires avancées avec des déformations dans la zone de l’avant-pied, qui nécessitent un traitement chirurgical complexe. La résection-arthroplastie des articulations MTP selon Hoffmann/Tillmann (MT II à V) et Hueter/Mayo (MT I) est la méthode de choix depuis de nombreuses décennies et peut être qualifiée de “standard d’or” en chirurgie rhumatologique. [7,8] (figures 5 et 6). La destruction de l’avant-pied fait ressortir les têtes métatarsiennes en direction plantaire et entraîne l’épuisement complet du coussinet adipeux. Dans la méthode originale de Hoffmann/Tillmann et Hueter/Mayo, toutes les têtes MT sont réséquées, de sorte que le déroulement du pied est à nouveau possible sans douleur.

Lors de la résection sous-capitale de toutes les têtes MT du 1e au 5e rayon, il faut veiller à ce que la capacité de charge, importante pour le roulement 1er rayon est conservé. Dans le cas d’une résection trop étendue, la procédure conduit sinon à une amputation fonctionnelle de l’avant-pied. Étant donné que la capacité de charge du pneu est un facteur déterminant pour le comportement de roulement, il est important d’utiliser des pneus de qualité. La technique identique de Hoffmann/Tillmann est désormais utilisée pour la mesure de l’intensité du 1er rayon. 2ème au 5ème rayon combiné avec une arthrodèse de l’articulation métatarso-phalangienne du gros orteil (fig. 7).

L’arthrodèse conduit à un alignement sûr du 1er rayon avec un bon contact avec le sol et améliore ainsi la capacité de charge, essentielle pour le déroulement du pied. Une alternative à l’arthrodèse de la base du gros orteil est l’implantation d’une endoprothèse à l’aide de Swanson Silastic Spacers. Cela permet d’éviter un raccourcissement du 1er rayon et même en cas d’échec de l’espaceur, il y a régulièrement une stabilisation capsulaire fibrineuse. Les entretoises en polylactide Scaffold, développées ces dernières années, constituent une alternative au principe similaire. En revanche, les arthroplasties de l’articulation métatarso-phalangienne du gros orteil en métal ou en céramique ne sont pas utilisées dans le pied rhumatoïde en raison des conditions ostéoporotiques souvent proches de l’articulation.

Les traitements médicamenteux modernes (produits biologiques) semblent permettre une meilleure évolution de la maladie avec moins de destructions, de sorte que les techniques de préservation des articulations s’imposent de plus en plus dans la chirurgie rhumatologique. Ainsi, l’ostéotomie Scarf et Chevron du gros orteil, qui a fait ses preuves dans la chirurgie de l’hallux valgus, ainsi que l’ostéotomie Weil de la 2e à la 5e articulation métatarso-phalangienne sont désormais pratiquées (fig. 8 et 9).

Il est important de toujours combiner les interventions de préservation des articulations avec une synovialectomie articulaire, le cas échéant. également avec extension du tendon extenseur pour la plantation du 2e au 5e orteil, souvent fixé dorsalement. Pour stabiliser le positionnement et l’alignement axial des orteils, il peut être nécessaire d’utiliser un appareil orthopédique. la fixation axiale temporaire au fil de Kirschner est également utile. Le patient doit être informé que – en raison de la maladie systémique et de la progression de la destruction articulaire – les interventions de préservation de l’articulation nécessiteront souvent une révision et une arthroplastie de résection plus tard.

Une autre procédure encore peu connue dans la chirurgie de l’avant-pied rhumatoïde est l’arthroplastie de résection des MTP II à V selon Stainsby. Contrairement à l’arthroplastie de résection selon Hoffmann/Tillmann, les têtes métatarsiennes sont conservées et la base de la phalange basale est réséquée à la place, avec synovectomie articulaire et transposition du tendon extenseur sectionné en proximal sur la plaque plantaire ou sur le tendon fléchisseur au niveau de l’interligne articulaire. L’expérience de cette technique chirurgicale est encore insuffisante pour le pied rhumatoïde. Mais l’inconvénient est certainement, d’une part, la persistance des têtes métatarsiennes en cas de progression de la maladie et, d’autre part, la section des tendons extenseurs qui ne permettent plus de soulever activement les orteils.

En post-opératoire, toutes les corrections de l’avant-pied nécessitent la mise en place d’un bandage de compression rétentif pendant 2 à 3 jours, avec des mesures de décongestion et une surélévation du pied. D’autres pansements de résection sont ensuite appliqués jusqu’à l’ablation des sutures. Les broches de Kirschner temporaires mises en place pour aligner les orteils sont retirées après 6 semaines. Pendant cette période, le patient est mobilisé à l’aide d’une chaussure de bandage ou d’une chaussure de décharge de l’avant-pied. Au total, une attelle ou des bandages doivent être portés pendant 3 mois pour stabiliser la correction de l’avant-pied.

Conclusion

Bien qu’un traitement médicamenteux de base efficace et moderne permette de traiter la polyarthrite rhumatoïde de manière précoce et efficace, des destructions parfois importantes de certaines articulations continuent à se produire au cours de la maladie. L’avant-pied est particulièrement touché. Après avoir épuisé tous les soins conservateurs, en particulier les soins de la chaussure, il convient d’envisager des mesures chirurgicales différenciées. Il n’existe pas de normes uniformes pour le traitement chirurgical de l’avant-pied rhumatoïde en raison des différents types d’atteinte. Sur la base de l’expérience acquise au fil des ans, la combinaison entre le premier rayon stable avec arthrodèse de l’articulation métatarso-phalangienne du gros orteil et la résection-arthroplastie douce des autres articulations métatarso-phalangiennes semble toujours être considérée comme le “gold standard”. Lorsque l’atteinte est peu importante, mais surtout chez les jeunes patients, les techniques de chirurgie générale du pied visant à préserver l’articulation sont recommandées.

L’objectif final de toutes les mesures thérapeutiques est la satisfaction du rhumatisant avec le maintien de la mobilité et de la qualité de vie.

Messages Take-Home

Penser à un rhumatisme si plusieurs articulations douloureuses et gonflées des mains et des pieds avec une raideur matinale persistent pendant des semaines et des mois avec des niveaux élevés d’inflammation, de BSG et de CRP.
Prise en charge précoce du pied rhumatisant avec des semelles orthopédiques et un ajustement des chaussures en collaboration avec un cordonnier orthopédique afin de préserver la mobilité du patient et d’éviter les opérations.
Contrôles cliniques et radiologiques réguliers des articulations afin de détecter les modifications progressives et de procéder à une intervention chirurgicale précoce, le cas échéant. d’intervenir pour préserver l’articulation.
En cas d’interventions chirurgicales multiples sur les articulations, la stratégie est régulièrement du tronc (épaule, hanche) vers la périphérie (coude, main/genou, pied).

Littérature :

Droste U : Differentialdiagnose und Klinik rheumatoider Arthritiden, Praktische Rheumaorthopädie, éd. Thabe H. Chapmann & Hall 1997 ; 13-15.
Greitemann B, Kemmerling M : Techniques orthopédiques et soins orthopédiques, Rhumatologie orthopédique, éd. Rehart S. Sell, S. Thieme 2016 ; 123-125.
Henniger M, Rehart S : Avant-pied. Rhumatologie orthopédique, éd. Rehart S, Sell S. Thieme 2016 ; 325-334.
Kuipers JG, Köhler L : Symptômes de la polyarthrite rhumatoïde et diagnostic différentiel, Orthopädische Rheumatologie, éd. Rehart S, Sell S. Thieme 2016 ; 20-22.
Nawaczenski DA, Saltzman CL, Cook TM : The effect of foot structure on the three-dimensonal kinematic coupling behavior of the leg and rear foot. Phys. Ther 1998 ; 78 (4) : 404-416.
Stinus H : Stratégies de soins orthopédiques du pied rhumatoïde, Pied et cheville 2012 ; 10 : 242-246.
Tillmann K. Der rheumatische Fuß und seine Behandlung, Enke 1977.
Tillmann K : Correction de l’avant-pied, Orthopédie 1973 ; 2 : 99-100.
Wolfram U : Les articulations de la cheville – Physiopathologie, Prakt. Orthopédie rhumatoïde, éd. Thabe H. Chapmann & Hall, 264-265.
Wolfram U : L’avant-pied – Physiopathologie, Clin. Image, Prac. Orthopédie rhumatoïde, éd. Thabe H. Chapmann & Hall, 280-283.