Des symptômes à prendre au sérieux

La comorbidité psychiatrique dans la sclérose en plaques est fréquente, avec un impact important sur la qualité de vie. Il devrait en résulter des conséquences pour le conseil et le traitement. La coopération interdisciplinaire est de mise.

La comorbidité est la présence d’une maladie supplémentaire chez un patient souffrant d’une maladie index spécifique. La sclérose en plaques est l’une des maladies neurologiques les plus courantes du début et du milieu de l’âge adulte. Le début précoce de la maladie et sa longue durée entraînent souvent des restrictions de travail et une incapacité de travail dès le plus jeune âge et peuvent entraîner des charges psychosociales et économiques. En plus des facteurs étiologiques et des influences iatrogènes, ceux-ci conditionnent à leur tour le développement de comorbidités chez de nombreux patients au cours de leur vie. Les comorbidités psychiatriques (en particulier les troubles affectifs unipolaires et bipolaires, mais aussi les troubles anxieux et les psychoses) constituent la comorbidité la plus fréquente chez les patients atteints de sclérose en plaques et sont retrouvées chez jusqu’à 60% des patients [1].

Les différentes comorbidités psychiatriques de la sclérose en plaques sont le résultat de multiples interactions de facteurs endogènes (génétiques), thérapeutiques et externes. De nombreux autres facteurs biologiques tels que les troubles organiques cérébraux, les lésions cérébrales structurelles, les influences médicamenteuses, les effets des poussées et du stress sur l’humeur et le comportement, les facteurs neurochimiques et neuroendocriniens ainsi que les moments psychoréactifs et psychosociaux conditionnent la comorbidité psychiatrique des patients atteints de sclérose en plaques [2]. Alors que les troubles psychiatriques concomitants peuvent être difficiles à diagnostiquer, ils sont généralement facilement accessibles à la thérapie. Un traitement adéquat des troubles psychiatriques comorbides peut, au moins indirectement, alléger quelque peu le fardeau de la maladie et contribuer ainsi à améliorer le niveau de fonctionnement et la qualité de vie.

Dépression et sclérose en plaques

Le trouble dépressif est l’une des comorbidités psychiatriques les plus fréquentes de la sclérose en plaques, avec un taux de prévalence à 1 an d’environ 15% chez les patients de plus de 18 ans et jusqu’à 25% chez les patients âgés de 18 à 45 ans. Par rapport à la population générale, le risque de souffrir de dépression est environ cinq fois plus élevé chez les patients atteints de SEP. La prévalence moyenne estimée sur la vie entière est d’environ 30-50% [3]. Malgré ces taux de prévalence élevés et la forte influence de la symptomatologie dépressive sur la qualité de vie des patients atteints de SEP, les troubles dépressifs sont sous-diagnostiqués et sous-traités chez les patients atteints de SEP. Cela s’explique d’une part par le fait que la dépression chez les patients atteints de SEP se manifeste souvent de manière assez subtile et peut donc facilement passer inaperçue. D’autre part, des symptômes tels que la fatigue, les troubles du sommeil, le ralentissement psychomoteur, les troubles de la mémoire ou de la concentration peuvent également apparaître dans d’autres types de troubles.

Le risque de suicide est environ 7,5 fois plus élevé chez les patients atteints de SEP par rapport à la population générale et est plus élevé que pour d’autres maladies neurologiques ou chroniques [4]. Les facteurs de risque supplémentaires de suicide incluent le sexe masculin, le jeune âge au début de la maladie, les cinq premières années après le diagnostic, les épisodes dépressifs présents ou passés, les comportements d’automutilation, l’isolement social, l’abus de substances ou une détérioration récente du fonctionnement. La relation entre la SEP et les troubles dépressifs, y compris l’influence de l’activité de la maladie, de la sévérité et de la durée de la SEP, est complexe et beaucoup de choses restent encore inexpliquées. La dépression pourrait être une conséquence du processus neuropathologique de la SEP, une réaction au stress psychosocial associé au diagnostic de la SEP, ou les deux. Une prédisposition génétique aux troubles dépressifs chez les personnes atteintes de SEP semble peu probable compte tenu de l’absence de preuves de taux élevés de dépression chez les parents au premier degré de patients déprimés atteints de SEP [5]. Parmi les facteurs étiologiques associés à la dépression comorbide, on évoque les troubles du contrôle endocrinien de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien, les effets des médicaments modificateurs de la maladie et les modifications cérébrales régionales (dans les lobes frontaux et temporaux et le système limbique).

En ce qui concerne le traitement d’un trouble dépressif comorbide chez les patients atteints de SEP, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et les antidépresseurs combinant des propriétés sérotoninergiques et noradrénergiques se sont avérés être des outils de choix dans le cadre clinique [6,7]. Cependant, les études randomisées et contrôlées examinant les options de traitement pharmacothérapeutique de la dépression dans la SEP sont rares. D’autres options pharmacothérapeutiques incluent par exemple les antidépresseurs tricycliques à faible dose (par exemple la désipramine) [8], tandis que le lithium est utilisé en particulier dans les cas de dépression réfractaire. Enfin, des mesures psychothérapeutiques telles que la thérapie cognitivo-comportementale doivent être envisagées en complément [9]. Cela est particulièrement vrai pour les dépressions psychoréactives primaires, qui sont relativement fréquentes dans le contexte des troubles du coping, de l’adaptation et de la régulation de l’estime de soi. En conséquence, les patients ayant des stratégies d’adaptation actives et un soutien psychosocial stable souffrent moins souvent de dépression [10]. Enfin, des médicaments pour le traitement de la fatigue ayant potentiellement un effet sur l’humeur, comme l’amantadine et le ^Modasomil®, doivent être envisagés [11,12].

Les troubles anxieux et la SEP

L’incertitude quant à l’évolution de la maladie peut favoriser l’apparition de l’anxiété. La prévalence à vie des troubles anxieux chez les patients atteints de SEP est généralement estimée à 36%, les plus fréquents étant notamment le trouble anxieux généralisé (F41.1), le trouble panique (F41.0), le trouble obsessionnel-compulsif (F42) et le trouble anxieux social (F40.10). Un diagnostic récent de SEP, une activité croissante de la maladie, la perception de la douleur, de la fatigue ou des troubles du sommeil constituent des facteurs de risque pour le développement de troubles anxieux dans la SEP. Le sexe féminin, l’isolement social, les pensées suicidaires antérieures, un diagnostic antérieur ou actuel d’épisode dépressif et l’abus d’alcool/de substances psychoactives ont également été identifiés comme facteurs de risque [13].

Les principales substances utilisées dans le traitement médicamenteux des troubles anxieux chez les patients atteints de SEP sont des antidépresseurs tels que les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine. La venlafaxine, la prégabaline, la gabapentine et les bêtabloquants peuvent être envisagés comme options de traitement supplémentaires dans les cas résistants au traitement. Les benzodiazépines, compte tenu de leurs propriétés sédatives, de leurs effets secondaires cognitifs et de leur potentiel de dépendance, devraient être réservées au traitement des troubles anxieux aigus et sévères [14]. Parmi les approches de traitement non pharmacologiques, on trouve les programmes de gestion du stress et la thérapie cognitivo-comportementale [15].

Troubles affectifs bipolaires et SEP

La prévalence à 1 an des troubles affectifs bipolaires dans la SEP est estimée dans une étude cas-témoins à 0,99% pour les troubles bipolaires I et 7,5% pour les troubles bipolaires II [16]. Le trouble bipolaire I se caractérise par des épisodes maniaques, qui peuvent être précédés ou suivis d’épisodes dépressifs, et par des phases stables intermédiaires. Les caractéristiques d’un épisode maniaque sont l’hyperactivité, l’augmentation du débit de parole, la diminution du besoin de sommeil, un comportement effréné ou une auto-évaluation exagérée [17]. Les troubles bipolaires II se caractérisent par des épisodes hypomaniaques qui entraînent des handicaps fonctionnels sociaux et professionnels moins prononcés. Contrairement à la dépression, une vulnérabilité génétique commune (SEP et trouble affectif bipolaire) est probable sur la base des rapports d’accumulation familiale des deux maladies. Une association des deux pathologies due à des lésions cérébrales locales dues à la SEP est également discutée, bien que les données actuellement disponibles ne permettent pas de se prononcer avec certitude à ce sujet [18,19]. D’autres facteurs étiologiques sont évoqués : les processus d’adaptation psychologique combinés à certains traits de personnalité et mécanismes d’adaptation. En outre, des manies induites par les stéroïdes et d’autres médicaments ont également été décrites chez des patients atteints de SEP.

Le traitement du trouble bipolaire vise en premier lieu à réduire la sévérité et la fréquence des phases de la maladie, et une approche combinée associant traitement médicamenteux et psychothérapie a fait ses preuves. Jusqu’à présent, il n’existe pas de stratégie de gestion spécifique pour le traitement des troubles affectifs dans la SEP, de sorte que le lithium est l’un des principaux stabilisateurs de l’humeur, tout comme pour les autres patients sans diagnostic supplémentaire de SEP.

Psychoses et sclérose en plaques

On peut s’attendre à ce que des symptômes psychotiques apparaissent chez environ 2 à 4% des personnes atteintes de SEP – un taux environ trois fois plus élevé que dans la population générale [20]. Des modifications associées à la SEP dans la substance blanche périventriculaire ainsi que dans les zones temporales et frontotemporales ont été suggérées dans la genèse des symptômes psychotiques [20], bien que des études récentes d’imagerie ou de neuropathologie fassent défaut.

Comme pour les patients sans SEP, le traitement des patients psychotiques atteints de SEP repose en premier lieu sur les neuroleptiques, bien que la prudence soit de mise dans le choix de l’agent psychotrope en raison de son potentiel d’effets secondaires (notamment les symptômes extrapyramidaux).

Affectations pseudobulbaires et euphorie

Environ 10% des patients atteints de SEP souffrent d’un trouble affectif pseudobulbaire (TAP). On entend par là un rire et des pleurs pathologiques, c’est-à-dire inadaptés à la situation et incontrôlables. Malgré sa prévalence élevée, le PBA reste souvent mal ou sous-diagnostiqué. Bien que l’étiologie exacte de cette pathologie reste inconnue à ce jour, on pense que la PBA résulte d’une déconnexion de structures cérébrales et/ou d’une perturbation des systèmes de neurotransmetteurs impliqués dans la régulation des émotions. Le diagnostic différentiel doit exclure un trouble dépressif ou d’autres maladies psychiatriques [2].

Un sentiment exagéré de bien-être, de gaieté, de confiance, souvent associé à une sensation de vitalité excessive – en bref, l’euphorie – est un phénomène bien établi dans la SEP, avec des taux de prévalence pouvant atteindre 25%. La présence d’euphorie a été associée à la progression de la maladie et à l’étendue des lésions neuropathologiques, en particulier dans le lobe frontal, bien que là encore, les études d’imagerie récentes fassent défaut [2].

Messages Take-Home

Les signes et symptômes neuropsychiatriques sont fréquents dans la sclérose en plaques et apparaissent aussi bien avant le diagnostic neurologique qu’au cours de la progression de la maladie, ce qui est beaucoup plus fréquent.
L’origine de la comorbidité psychiatrique dans la sclérose en plaques est multiple.
La comorbidité psychiatrique a des conséquences cliniques directes sur le conseil et le traitement des patients et exerce une influence considérable sur leur qualité de vie.
Idéalement, le diagnostic et le traitement sont réalisés par une étroite collaboration interdisciplinaire entre neurologues et psychiatres et, le cas échéant, neuropsychologues.
Dans la pratique clinique quotidienne, les troubles psychiatriques chez les patients atteints de SEP sont souvent trop peu pris en compte et, surtout, trop rarement traités de manière cohérente.

Remerciements : Prof. Dr. phil. P. Brugger et PD Dr. med. C. Müller-Pfeiffer pour leur relecture attentive de l’article.

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