Des symptômes à prendre au sérieux

Le cerveau atteint de sclérose en plaques présente des modifications structurelles et fonctionnelles très tôt dans l’évolution de la maladie, et ce avant même que les déficits cognitifs ne se manifestent. L’atrophie cérébrale est actuellement considérée comme le meilleur corrélat du statut cognitif. Cependant, les troubles cognitifs sont globalement le résultat d’un dysfonctionnement complexe du réseau et ne peuvent pas être attribués au dysfonctionnement de certaines zones du cerveau. Le renforcement de la réserve cognitive par un entraînement physique et cognitif devrait être une priorité préventive et thérapeutique.

Les déficits cognitifs font partie, avec la fatigue et les troubles affectifs, des symptômes clés de la sclérose en plaques (SEP). Ils peuvent avoir un impact négatif important sur la qualité de vie des personnes atteintes, mais aussi sur l’adhésion au traitement. Les taux de prévalence sont estimés entre 43% [1] et 60% [2], selon les études. Ainsi, environ un patient sur deux atteint de SEP souffre d’une baisse de ses capacités cognitives. Les déficits peuvent apparaître tôt dans l’évolution de la maladie et peuvent également se manifester comme un symptôme initial. Elles sont largement indépendantes du degré de handicap et sont également décrites chez des patients présentant une évolution bénigne [3]. Contrairement aux processus démentiels, la progression des déficits cognitifs dans la SEP est considérée comme modérée. Le développement le plus important se produit au cours des cinq premières années [4], de sorte qu’un diagnostic neuropsychologique le plus précoce possible des déficits dits de base, tenant compte d’éventuels facteurs de covariation, est d’une grande pertinence clinique.

Déficits cognitifs fondamentaux

Tous les domaines cognitifs ne sont pas affectés de la même manière dans la SEP, de sorte qu’un déclin cognitif généralisé est rarement observé. Le fait que certains sous-aspects cognitifs soient plus affectés que d’autres a finalement conduit à la notion de “déficit cognitif de base” [5]. Celui-ci comprend des fonctions telles que la flexibilité mentale, la mémoire verbale et visuo-spatiale à court terme et la vitesse de traitement des informations. Les dysfonctionnements cognitifs peuvent avoir un impact négatif important sur la qualité de vie des personnes concernées, indépendamment de la sévérité des symptômes physiques. Plusieurs études montrent que les patients atteints de troubles cognitifs sont moins susceptibles de travailler, ont besoin de plus d’aide pour gérer leur vie quotidienne et sont moins impliqués socialement que les patients sans troubles cognitifs [6]. De plus, il a été démontré que la vitesse de traitement de l’information chez les patients nouvellement diagnostiqués avec une SEP était prédictive de leur statut professionnel à sept ans [7]. Cela signifie que l’évaluation des performances cognitives dès le début peut avoir une importance considérable en termes d’économie de la santé, en plus de l’importance personnelle non négligeable pour les personnes concernées.

Troubles cognitifs et imagerie

Bien que l’imagerie par résonance magnétique (IRM) conventionnelle occupe une place importante dans le diagnostic de la SEP et dans la documentation de son évolution, elle ne constitue pas un corrélat approprié des dysfonctionnements cognitifs. Il n’est donc pas surprenant que les premières études corrélant principalement la charge lésionnelle T2 et les hypointensités T1 avec les performances cognitives se soient révélées décevantes [8–10]. Ce n’est qu’en se concentrant sur la charge lésionnelle régionale que des liens intéressants avec des performances cognitives partielles spécifiques ont été mis en évidence [11,12].

Le meilleur corrélat actuel de la performance cognitive est l’atrophie cérébrale, qu’elle soit focale ou globale. Les efforts devraient donc porter sur l’intégration des tests d’atrophie dans la routine clinique, en plus des outils de dépistage cognitif. C’est là que se pose le principal problème du post-traitement des données collectées à l’aide de méthodes d’analyse spécialisées telles que SIENAX, un logiciel qui n’est guère utilisé, par exemple, dans le secteur de la médecine de ville. Alternativement, la taille du troisième ventricule montre non seulement une très bonne relation avec la cognition [13,14], mais possède également une valeur prédictive [15].

La mesure du troisième ventricule est un effort raisonnable pour documenter l’évolution de l’atrophie lors des examens de contrôle annuels et garantit un bon rapport coût/efficacité.

Outre l’atrophie cérébrale, il existe un autre paramètre IRM qui a une bonne valeur corrélative et prédictive en ce qui concerne la cognition dans la SEP. Il s’agit du ratio de transfert d’aimantation (MTR). Cette méthode permet de caractériser plus précisément les changements microstructurels dans la substance blanche d’apparence normale (NAWM). Certaines études ont mis en évidence des liens de corrélation – surtout au stade précoce de la maladie – avec la cognition dans la SEP [16,17], ce qui laisse supposer qu’une dégénérescence axonale précoce des fibres du réseau intercortical contribue aux troubles cognitifs.

Cela soulève la question pertinente et décisive de savoir pourquoi la SEP entraîne des troubles cognitifs. La qualité du fonctionnement des processus cognitifs ne dépend pas en premier lieu de l’intégrité de chaque aire corticale, mais plutôt de l’interaction correcte d’un réseau complexe. On peut en déduire la thèse selon laquelle les changements cognitifs sont le résultat d’un dysfonctionnement complexe du réseau. Les premiers signes d’une perturbation du réseau de la SEP résultent d’études sur le réseau en mode dégradé (DMN). Ce réseau est cohérent chez tous les sujets sains et implique le cingulum postérieur, le precuneus, le cortex préfrontal médian et le cortex pariétal inférieur. Ce réseau est activé au maximum lorsqu’une personne se trouve dans un état de repos détendu et n’effectue aucune activité cognitive. Une désactivation maximale se produit dès que le cerveau passe à une activation cognitive. Il y a donc une alternance fréquente entre activation et désactivation afin de pouvoir s’adapter de manière optimale aux conditions extérieures. Chez les patients atteints de SEP et dont l’évolution est progressive, il a été constaté que ce DMN est modifié [18] et que ces modifications, qui concernent principalement les parties frontales du réseau, semblent être étroitement liées aux déficits cognitifs observés. Les résultats ne sont pas aussi clairs chez les patients présentant une évolution par poussées. Dans une étude axée principalement sur la vitesse de traitement de l’information, les patients ont présenté des changements de connectivité dans les réseaux moteurs et visuels, mais pas dans le DMN. En revanche, Cruz-Gomez et ses collègues [19], qui ont pris en compte différents domaines cognitifs chez des patients atteints de la maladie rémittente, rapportent également des changements dans le DMN. On peut donc conclure de ces résultats que les changements de réseau sont liés aux changements cognitifs, mais que les résultats dépendent fortement du critère cognitif choisi pour déterminer à partir de quand un patient est considéré comme ayant des troubles cognitifs.

Diagnostic des troubles cognitifs

Un diagnostic fiable des déficits cognitifs est vivement conseillé compte tenu des taux de prévalence élevés et de l’impact négatif important sur différents aspects de la vie des patients. Le diagnostic neuropsychologique est réalisé à l’aide de tests standardisés et normalisés qui permettent de rendre compte de manière fiable des performances cognitives. Cependant, un examen neuropsychologique approfondi prend du temps, est coûteux et ne peut être réalisé que par des professionnels formés. Comme ces conditions ne sont généralement pas réunies dans la routine clinique, différentes méthodes de dépistage ont été développées pour permettre une objectivation économique en temps et en argent des déficits cognitifs clés pertinents dans la SEP dans la pratique clinique quotidienne.

À cette fin, et afin de garantir une norme internationale, un comité d’experts a recommandé en 2012 la réalisation du Brief International Cognitive Assessment for Multiple Sclerosis (BICAMS) [20]. Le BICAMS représente une tentative de consensus pour permettre une homogénéisation au niveau mondial dans la détection des déficits cognitifs dans la SEP et ainsi permettre une comparaison internationale. En raison de leurs bonnes propriétés psychométriques, les trois tests suivants sont recommandés dans le BICAMS : SDMT, CVLT-II et BVMT-R. Pour CVLT-II et BVMT-R, il a été décidé de n’inclure que les trials d’apprentissage.

Cela signifie que les cinq premières sessions d’apprentissage du CVLT-II et les trois sessions d’apprentissage du BVMT-R doivent être effectuées. Au total, le temps d’exécution du BICAMS est de 15 minutes. Pour les utilisateurs qui ne peuvent pas consacrer ce temps, il est recommandé d’effectuer au moins le SDMT régulièrement (au moins une fois par an).

SDMT : Le test Symbol Digit Modalities (SDMT [21]) présente aux patients neuf symboles avec la correspondance des chiffres de 1 à 9. La tâche consiste à associer le bon chiffre à chaque symbole dans les 90 secondes et à le dire à haute voix à l’examinateur. Le modèle avec les correspondances correctes reste visible pour les patients pendant toute la durée du test. Ce test mesure la vitesse de traitement des informations et la mémoire de travail. Le SDMT s’est avéré être un test sensible, fiable et pratique pour la pratique clinique quotidienne. En raison des problèmes mentionnés que les patients rencontrent avec le PASAT, on peut supposer que le SDMT supplantera de plus en plus le PASAT en termes de fréquence d’utilisation.

CVLT-II/VLMT : Le California Verbal Learning Test-II (CVLT-II [22]) et le Verbal Learning and Memory Test (VLMT [23]) sont tous deux des méthodes permettant d’évaluer la mémoire verbale à court et à long terme ainsi que les capacités d’apprentissage verbal. Dans le CVLT-II, les patients lisent 16 mots, dont quatre appartiennent à une catégorie supérieure (par exemple, vêtements, légumes). Les patients doivent mémoriser autant de mots que possible et les restituer immédiatement après la présentation. Il y a cinq passages répétés. Elle est suivie d’une deuxième liste d’apprentissage qui sert de tâche d’interférence. Ensuite, les patients doivent répéter librement la première liste de mots qu’ils ont apprise. Après environ 30 minutes, un rappel tardif est effectué pour vérifier la stabilité de la mémorisation des mots de la première liste d’apprentissage au fil du temps. Enfin, un test de reconnaissance est effectué, dans lequel les mots des deux listes d’apprentissage apprises sont présentés avec des mots non encore présentés. La tâche consiste à nouveau à ne reconnaître que les mots de la première liste apprise.

Le VLMT a une structure similaire, à la différence que seuls 15 mots sont présentés et qu’il n’y a pas de catégories de mots supérieures. Le VLMT est utilisé dans la validation allemande du BICAMS, car cet instrument fournit de très bonnes données normatives.

BVMT-R : Le Brief Visual Memory Test-Revised (BVMT-R [24]) évalue la mémoire visuo-spatiale à court et à long terme ainsi que la capacité de reconnaissance. Une feuille contenant six formes géométriques est présentée aux patients pendant dix secondes. Les patients doivent ensuite dessiner ces formes et leur localisation le plus précisément possible sur une feuille de papier vierge. Il y a trois passages au total, au cours desquels les patients disposent de dix secondes chacun pour mémoriser les six formes et leur localisation. Après 30 minutes, il y a également un rappel tardif pour ce test afin de vérifier la mémoire visuo-spatiale à long terme. La dernière étape consiste à tester les performances de recognition des patients en leur présentant les figures à mémoriser mélangées à de nouvelles formes.

CAVE : lors du BICAMS, seuls les trials d’apprentissage sont effectués !

Traitement des troubles cognitifs

La question de savoir si un traitement des troubles cognitifs est utile ou non doit être posée au cas par cas, après avoir effectué un diagnostic neuropsychologique. Il n’existe malheureusement pas actuellement d’étalon-or basé sur des preuves.

Substances immunomodulatrices : Les substances immunomodulatrices courantes (interférons et acétate de glatiramère) offrent une certaine protection contre une détérioration supplémentaire des performances cognitives, car elles atténuent la réponse inflammatoire. Une efficacité spécifique est cependant considérée comme plutôt modérée. Il existe des données provenant de quatre études qui documentent un effet favorable sur les performances cérébrales [25–28].

En résumé, ces études montrent que les traitements de fond peuvent avoir un impact positif sur les fonctions cognitives. Il semble toutefois exagéré d’attribuer aux thérapies de base une efficacité spécifique pour la cognition.

Approches thérapeutiques symptomatiques non pharmacologiques : L’efficacité des traitements pharmacologiques n’ayant pas été démontrée de manière convaincante jusqu’à présent, les approches thérapeutiques non pharmacologiques constituent une alternative à prendre en considération.

En ce qui concerne l’efficacité du sport et de l’exercice (exercise training) sur les performances cognitives des patients atteints de SEP, il n’existe actuellement que deux études randomisées et contrôlées qui ont conclu négativement [29,30]. Ceci est clairement en contradiction avec les résultats positifs trouvés dans les études gérontologiques [31–33]. Cependant, si l’on considère des études transversales sur des patients atteints de SEP avec différents niveaux de handicap, on constate un effet positif de l’entraînement physique sur les performances cognitives [34].

Outre l’activité sportive, la rééducation cognitive offre une alternative de traitement prometteuse. Le concept sous-jacent est que les performances cognitives partielles sont entraînées au moyen d’une stimulation cognitive afin de stimuler des voies de communication alternatives dans le cerveau et d’améliorer ainsi les performances des patients. Dans une étude menée par Penner et ses collègues [35], des patients atteints de sclérose en plaques ont été traités avec un entraînement informatisé de la mémoire de travail “BrainStim” [36]. Les résultats de l’étude ont montré que les personnes atteintes de sclérose en plaques avaient une meilleure mémoire de travail. Dans ce cas, les patients ont montré une amélioration significative de leurs performances après un entraînement intensif de quatre semaines et après un entraînement réparti sur huit semaines [37]. En outre, les patients ont vu l’intensité de leurs symptômes de fatigue s’améliorer après l’entraînement. Dans ce contexte, la remédiation cognitive peut être considérée comme une intervention dont l’objectif premier est de provoquer des changements à la fois dans les aspects psychosociaux (par exemple, la motivation, la fatigue) et dans des circuits neuronaux spécifiques.

Les études qui ont testé l’efficacité d’une intervention cognitive par IRM fonctionnelle ont montré que des zones cérébrales supplémentaires, directement liées aux processus cognitifs étudiés, étaient activées après un entraînement réussi [38–41].

Conclusion et résumé

En raison de leur prévalence élevée, les troubles cognitifs ne sont pas seulement des symptômes à prendre au sérieux dans le cadre de la SEP, mais devraient être considérés comme aussi importants que la progression de l’EDSS, le taux de poussée et les modifications de l’IRM pour évaluer l’activité et l’évolution de la maladie. Identifier, diagnostiquer clairement et caractériser les troubles cognitifs est une première étape importante qui ne devrait plus faire défaut à aucun bilan neurologique. Il existe de très bonnes méthodes de dépistage, qui sont économiques en termes de temps et de coûts. Le SDMT permet de détecter en cinq minutes un déficit dans les domaines cognitifs centraux, la vitesse de traitement de l’information et la mémoire de travail. Sur le plan thérapeutique, il n’existe actuellement aucune bonne approche pharmacologique. Sur le plan non pharmacologique, les interventions cognitives et sportives constituent des moyens intéressants et puissants d’influencer positivement la réserve cognitive.

Pendant longtemps, les troubles des performances cognitives dans le cadre de la SEP ont été peu pris en compte. Cependant, si l’on interroge les personnes concernées, il devient rapidement évident que la détérioration des performances cognitives affecte les patients bien plus que leurs symptômes physiques. Il est aujourd’hui établi que près d’une personne sur deux atteinte de SEP subira tôt ou tard de tels changements. D’un point de vue scientifique, l’intérêt pour la cognition a évolué : elle est désormais acceptée comme un critère d’évaluation essentiel dans les études d’intervention, son ampleur et ses causes sont étudiées en détail dans les études utilisant les nouvelles techniques d’imagerie, et des approches thérapeutiques de rééducation cognitive sont utilisées pour tenter d’améliorer la situation des patients. Cependant, la place de la cognition dans la pratique clinique a peu évolué jusqu’à présent. Ici, le taux de poussée, la progression de l’EDSS et le nombre de foyers enrichis en gadolinium restent au premier plan lorsqu’il s’agit de documenter l’évolution de la maladie et son activité. Le manque de temps est souvent cité comme raison pour continuer à ne pas accorder une attention importante à la cognition (en plus de l’absence d’instruments de mesure fiables et sensibles et d’une offre thérapeutique inexistante). Il ne reste que des patients inquiets, dont la souffrance ne cesse de croître et qui se sentent souvent incompris par leurs médecins traitants.

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