Deux maladies pour le prix d'une

Un homme se présente à la clinique pulmonaire avec une respiration sifflante et des difficultés respiratoires. Il souffre d’asthme depuis l’enfance, qui était jusqu’à présent contrôlé par des médicaments. Le patient signale des symptômes quotidiens et des réveils nocturnes réguliers dus à une gêne respiratoire, temporairement soulagée par les bronchodilatateurs. Mais derrière l’asthme se cachaient deux autres pathologies.

Le patient a eu plusieurs exacerbations au cours des six derniers mois et a dû être hospitalisé il y a un mois après un épisode, écrivent le Dr Emily Norder et le Dr Maria Lucarelli du département de médecine interne du centre médical de l’université d’État de l’Ohio à Columbus [1]. L’homme a été traité avec des doses réduites de prednisone orale à chaque exacerbation et a signalé que ses symptômes s’aggravaient après chaque réduction de stéroïdes.

Ses antécédents médicaux font également état d’allergies pluriannuelles et d’une sinusite chronique qui a nécessité trois opérations. Au moment de la présentation, son traitement actuel comprenait : fluticasone/salmeterol 500 μg/50 μg deux fois par jour, zileuton 1200 mg deux fois par jour, prednisone 10 mg par jour, montelukast 10 mg une fois par jour et albutérol à la demande, qu’il utilisait alors quatre fois par jour.

L’omalizumab 300 mg/mois a été commencé il y a 4 mois, mais sans amélioration significative. Le patient est non-fumeur depuis toujours et nie toute consommation de drogues illégales.

Examen physique

Lors de l’examen physique, les fonctions vitales sont normales avec une Spo2 de 95% en air ambiant. Son examen pulmonaire montre une respiration sifflante expiratoire diffuse significative avec une phase expiratoire prolongée. L’examen cardiaque montre une fréquence régulière et un rythme sans particularité.

Des examens complémentaires ont révélé que, lors de sa dernière opération des sinus (avant l’aggravation de son asthme), le patient avait présenté une pathologie et une culture de mucine allergique et d’aspergillus non invasif, ainsi qu’une sinusite fongique allergique. Les tests de laboratoire ont révélé

numération leucocytaire (WBC) 8,4 K/μl avec 25% d’éosinophiles, éosinophiles absolus 2,1 K/μl (normal 0-0,5 K/μl)
L’hémoglobine, les plaquettes et les valeurs chimiques, y compris la fonction rénale, étaient normales.
Taux d’IgE sériques : 931 UI/ml (normal 7-135 UI/ml) après omalizumab pendant environ 2 mois
Sérum Aspergillus IgE : 1,53 kμ/l
(positif 0,71 à 3,50)
Test cutané pour Aspergillus : négatif

Chez ces patients, il est important de prendre en compte d’autres conditions qui peuvent imiter l’asthme et donc entraîner des symptômes mal contrôlés malgré un traitement adéquat de l’asthme, expliquent Norder et Lucarelli. Il s’agit notamment de la bronchiolite oblitérante, de l’aspergillose broncho-pulmonaire allergique (ABPA), du syndrome de Churg-Strauss et du dysfonctionnement des cordes vocales. L’évaluation et le traitement de l’atopie, de la rhinosinusite et du reflux gastro-œsophagien doivent également être terminés.

Diagnostic

Les médecins ont diagnostiqué une aspergillose broncho-pulmonaire allergique (ABPA) et une sinusite fongique allergique (SFA). L’ABPA se caractérise par une réaction d’hypersensibilité à l’aspergillus non invasif dans les voies respiratoires. Par conséquent, des épisodes répétés d’inflammation et de troubles des muqueuses entraînent des bronchectasies, des fibroses et une perte progressive de la fonction pulmonaire. On estime que l’ABPA touche 3 à 5 % des patients dans les cliniques d’asthme et 7 à 14 % des asthmatiques dépendants des corticostéroïdes aux États-Unis. La présentation clinique n’est pas uniforme, mais elle est le plus souvent observée en cas d’asthme sévère ou de mucoviscidose. Les patients présentent souvent des épisodes récurrents de respiration sifflante, de fièvre, de douleurs thoraciques pleurétiques et d’obstruction du mucus, associés à des taux élevés d’IgE, une éosinophilie périphérique et des infiltrats sur les radiographies thoraciques. Ce diagnostic doit être envisagé chez les patients asthmatiques présentant des symptômes réfractaires malgré un traitement approprié ou en présence de données cliniques évocatrices telles que des infiltrats ou des bronchectasies à l’imagerie, une éosinophilie périphérique ou une culture d’expectorations ou des tests cutanés positifs à l’aspergillus. Actuellement, il existe dans la littérature différents critères de diagnostic de l’ABPA. Une approche sépare le diagnostic de l’ABPA sérologique de l’ABPA avec bronchectasie centrale (encadré 1).

On estime que l’incidence de l’AFS chez les patients devant subir une opération des sinus pour des maladies chroniques est de 5 à 10%. Le diagnostic est généralement établi sur la base des résultats radiologiques, cliniques et histopathologiques. Des critères de diagnostic de l’AFS ont été développés en 1995 (encadré 2). Une éosinophilie périphérique, une augmentation des IgE totales et des IgE et IgG spécifiques aux champignons ainsi que des tests cutanés positifs permettent de conclure à une AFS dans un contexte approprié, mais ne font pas partie de ces critères de diagnostic.

“Notre patient répondait aux critères de l’ABPA et de l’AFS”, écrivent Norder et Lucarelli. Dans la littérature, il y a peu de cas rapportés d’ABPA et d’AFS qui apparaissent ensemble. Chaque maladie se caractérise par une réaction d’hypersensibilité à la présence d’un champignon non invasif et par la production de bouchons de mucus épais. Les deux ont des résultats histologiques similaires avec des éosinophiles extra-muqueux, allergiques, contenant de la mucine ainsi que des éléments fongiques. Les tests sériques peuvent démontrer des augmentations des IgE totales, des IgE et des IgG spécifiques au champignon ainsi que des tests cutanés positifs avec une hypersensibilité immédiate au champignon étiologique, tant pour l’ABPA que pour l’AFS. En outre, tant pour l’ABPA que pour l’AFS, les IgE totales semblent être corrélées à l’activité de la maladie et peuvent être ciblées par le traitement.

Il a été démontré que chez les patients présentant à la fois une ABPA et une AFS, le premier diagnostic posé est variable. Le délai entre les diagnostics peut aller jusqu’à 10 ans. Certaines sources suggèrent que la prévalence des affections coexistantes peut être sous-estimée en raison de l’implication de différents spécialistes (par exemple, un pneumologue pour l’ABPA et un oto-rhino-laryngologiste pour l’AFS) qui prennent en charge le patient.

Thérapie

Les corticostéroïdes restent le premier choix dans le traitement de l’ABPA, bien qu’il ne s’agisse pas d’une stratégie idéale à long terme. En cas d’exacerbation aiguë, les stéroïdes à fortes doses doivent être administrés pendant des mois, en fonction de la réponse du patient, et diminués progressivement. Si possible, le stéroïde doit être complètement arrêté. Si le patient ne peut pas être sevré des stéroïdes, il est considéré comme dépendant des stéroïdes et un traitement antifongique doit être envisagé.

L’antifongique primaire utilisé jusqu’à présent est l’itraconazole. En 2000, une étude randomisée en double aveugle comparant l’itraconazole à un placebo a été menée chez des patients atteints d’ABPA corticodépendante [2]. Taux de réponse défini par une réduction d’au moins 50 % de la dose de stéroïdes, une réduction d’au moins 25 % des IgE et soit une résolution de l’infiltrat, soit une amélioration d’au moins 25 % de la tolérance à l’effort, soit une augmentation de l’un des cinq tests de la fonction pulmonaire (VEMS₁, FVC, DLCO Peak Flow ou VEMS en phase expiratoire moyenne) étaient significativement plus élevés dans le groupe traité par rapport au placebo (46% contre 19%). Sur la base de cette étude, l’itraconazole devrait être envisagé comme traitement d’appoint chez les patients souffrant d’une maladie stéroïdodépendante. Le rôle de l’itraconazole dans les symptômes aigus ou les exacerbations n’est pas clair.

Le traitement de la sinusite fongique allergique est moins bien défini et combine une approche médicale et chirurgicale. Aucune étude bien contrôlée ou randomisée n’a été menée pour examiner les traitements possibles de l’AFS. Une intervention chirurgicale est presque toujours nécessaire pour retirer les polypes et le matériel inflammatoire (et pour permettre un meilleur drainage). Cette intervention présente toutefois un taux de récidive très élevé. L’utilisation de corticostéroïdes après la chirurgie a été largement dérivée de ce que l’on sait du traitement de l’ABPA et appliquée à l’AFS. Les antifongiques ne jouent pas un rôle clair dans le traitement de l’AFS.

Littérature :