Du 31 mai au 3 juin 2014, le 51e congrès de l’Association européenne du rein et de l’Association européenne de dialyse et de transplantation (ERA-EDTA) s’est tenu à Amsterdam, aux Pays-Bas. Les participants au congrès se sont accordés à dire que le nombre de personnes ayant besoin d’une thérapie de remplacement rénal va encore augmenter dans les années à venir. C’est pourquoi des efforts régionaux et internationaux sont nécessaires pour promouvoir la prévention des maladies rénales, améliorer la prise en charge des patients atteints de maladies rénales et, si possible, inciter davantage de personnes en bonne santé à faire don de leurs reins.
Le diabète de type 2 et l’obésité sont aujourd’hui deux des problèmes de santé les plus importants. Dans le monde entier, le nombre de patients atteints de diabète et d’obésité augmente de manière spectaculaire et, parallèlement, la proportion de personnes souffrant d’une maladie rénale chronique (MRC). Environ 20 à 40% des personnes atteintes de diabète et/ou d’obésité développent un dysfonctionnement rénal – ce qui entraîne chez beaucoup une IRC et éventuellement une dialyse, et leur risque de maladies cardiovasculaires est clairement accru. Au sein de l’ERA, le groupe de travail “Diabesity” s’intéresse à la pathogenèse de ces maladies, car il existe différents liens entre elles, par exemple la résistance à l’insuline. Le groupe de travail se concentre en particulier sur la prévention, le diagnostic précoce et le traitement du dysfonctionnement rénal chez les patients diabétiques.
Promouvoir les dons de reins, y compris de donneurs vivants
Le congrès a également été l’occasion de célébrer le 50e anniversaire du registre ERA-EDTA. Cette organisation recueille des données sur les patients dialysés et transplantés rénaux de 31 pays européens (la Suisse n’en fait pas partie). Au cours des 50 dernières années, ces modalités thérapeutiques sont passées de traitements expérimentaux à des thérapies de routine. Aujourd’hui, l’Europe compte plus d’un demi-million de personnes encore en vie grâce à la dialyse ou à la transplantation rénale. Autrefois, les personnes jeunes et relativement en bonne santé recevaient en premier lieu un traitement de substitution rénale – aujourd’hui, les patients sont souvent plus âgés et souffrent d’une multitude de comorbidités.
L’incidence des traitements de substitution rénale varie considérablement d’un pays européen à l’autre : le Portugal compte presque trois fois plus de personnes traitées par thérapie de substitution rénale que la Finlande et dix fois plus que l’Ukraine. Les facteurs à l’origine de cette inégalité sont étudiés dans le cadre des recherches menées par le registre ERA-EDTA.
Pour les patients souffrant d’insuffisance rénale avancée, la transplantation rénale est le traitement de premier choix, car la transplantation offre non seulement un avantage en termes de survie, mais aussi une qualité de vie bien meilleure que la dialyse. Il est donc judicieux de faire des efforts pour augmenter le nombre de dons de reins de personnes vivantes. C’est ce qui se fait par exemple aux Pays-Bas, où le don altruiste de rein entre personnes non apparentées est autorisé ; le slogan est : “Vous avez deux reins – un pour vous et un pour en faire don à quelqu’un”. Suite à de tels efforts, la Norvège et les Pays-Bas ont les taux de transplantation rénale les plus élevés d’Europe. En Suisse, aucun effort de ce type n’a encore été entrepris.
Nouvelles lignes directrices sur la transplantation rénale
Ces dernières années, le groupe de travail “European Renal Best Practice” de l’ERA-EDTA a révisé de manière substantielle les lignes directrices européennes sur la gestion des donneurs et des receveurs de rein. Les lignes directrices ont été publiées en 2013 et traduites dans plus de 15 langues. L’objectif est d’améliorer la qualité de la prise en charge de ces patients aux problèmes de santé complexes.
Etude sur la bardoxolone interrompue en raison d’effets secondaires
La mortalité élevée des patients atteints de diabète de type 2 est très fortement associée à l’existence d’une néphropathie. La micro-inflammation et le stress oxydatif jouent un rôle important dans la pathogenèse. La bardoxolone, une substance similaire aux prostaglandines, agit comme un antioxydant anti-inflammatoire. Dans des études de phase II, la bardoxolone s’est révélée être un agent néphroprotecteur efficace, améliorant de manière significative le débit de filtration glomérulaire (DFG) sur 52 semaines chez des patients atteints de diabète de type 2 [1].
L’étude de phase III (BEACON), lancée en juin 2011, a toutefois dû être interrompue en octobre 2012, car la toxicité de la substance était trop importante et la mortalité légèrement plus élevée dans le groupe traité par le verum [2]. Or, l’analyse de l’étude a montré que les mécanismes qui améliorent le DFG (modulation de la voie de l’endothéline) augmentaient également la rétention de sodium et de volume, entraînant ainsi une augmentation tout à fait inattendue des cas d’insuffisance cardiaque [3]. Les autres effets secondaires fréquents étaient les crampes musculaires et l’hypomagnésémie.
Prévenir la progression d’une maladie rénale avec Emapticap ?
D’autres études sont actuellement menées sur des substances destinées à prévenir ou à ralentir la progression de l’IRC. Une étude de phase II sur la substance active Emapticap pegol a été présentée lors du congrès ERA-EDTA. La substance a été injectée par voie sous-cutanée deux fois par semaine pendant 85 jours chez 75 patients atteints de diabète de type 2 et d’albuminurie. Emapticap s’est avéré sûr et presque exempt d’effets secondaires, et il a permis de réduire significativement le ratio moyen albumine/créatinine de 32% [4]. Les effets positifs se sont maintenus pendant la période de suivi de douze semaines. Ces résultats doivent toutefois être évalués avec prudence et confirmés dans une étude de phase III – l’exemple de la bardoxolone a montré que des molécules prometteuses peuvent encore échouer dans des études de phase III.
Tendance à la calcification et échec de la greffe
Suite à une IRC, le rein perd sa capacité à excréter le phosphate, ce qui entraîne une augmentation de la concentration de phosphate dans le sérum. En conséquence, la tendance à la calcification s’accentue dans d’autres organes et dans le tissu conjonctif, en particulier dans les vaisseaux. Cette calcification n’est pas un processus passif dépendant uniquement de la concentration en phosphate, mais elle est inhibée ou favorisée par différents régulateurs. L’activité des régulateurs est probablement aussi responsable du fait que la tendance à la calcification varie d’un patient à l’autre.
Un nouveau test déterminant la tendance à la calcification a permis de montrer qu’elle augmentait également la mortalité des patients atteints de maladies rénales [5,6]. Une nouvelle étude a examiné le lien entre la tendance à la calcification, la mortalité et l’échec de la greffe chez les patients ayant subi une transplantation rénale [7].
L’étude a porté sur 699 patients ayant subi une transplantation rénale. La mesure de la tendance à la calcification a été effectuée en moyenne 5,4 ans après la transplantation. Au cours du suivi de 3,1 (2,7-3,9) ans, 81 (12%) des patients sont décédés et 45 (6%) ont développé une défaillance du greffon. Plus la tendance à la calcification d’un patient était élevée, plus son risque d’échec de la greffe ou de décès était important.
Quel traitement pour l’hyperparathyroïdie secondaire ?
L’hyperparathyroïdie secondaire (sHPT) se produit chez plus de 90% des patients souffrant d’insuffisance rénale sévère [8]. Les conséquences les plus fréquentes d’un sHPT sont une ostéodystrophie avec des douleurs osseuses et des complications cardiovasculaires. Pendant longtemps, la parathyroïdectomie et l’administration de vitamine D ont été les seules options thérapeutiques. Depuis quelques années, le cinacalcet, un inhibiteur de l’hormone parathyroïdienne, est disponible sur le marché. Il augmente la sensibilité des récepteurs du calcium dans les glandes parathyroïdes et inhibe ainsi la production excessive d’hormone parathyroïdienne.
Dans le cadre de l’étude COSMOS (“Current management of sHPT : a multicentre observational study”), une évaluation prospective des deux modalités thérapeutiques parathyroïdectomie vs traitement par cinacalcet a été réalisée chez 6251 patients hémodialysés [9]. Il s’est avéré que le traitement par cinacalcet était associé à une survie plus longue ; l’ajout de vitamine D a encore amélioré le bénéfice des patients. Les auteurs plaident pour la réalisation d’un essai contrôlé randomisé afin de déterminer si, en cas de sHPT, le traitement chirurgical ou médicamenteux apporte un plus grand avantage au patient.
Dialyse péritonéale : que faire en cas d’infection ?
Les infections à la sortie du cathéter (IKA) sont l’une des complications les plus fréquentes de la dialyse péritonéale (DP). Un diagnostic précoce est extrêmement important pour éviter autant que possible le retrait du cathéter. La technique chirurgicale, la procédure postopératoire et les soins de la plaie jouent un rôle clé dans la prévention des IKA. L’objectif de l’étude présentée était d’examiner l’incidence ainsi que le résultat des IKA avec différentes approches de traitement [10].
Un cathéter de dialyse a été implanté chez 130 patients consécutifs, dont 37 femmes, en utilisant une méthode chirurgicale standard. L’âge moyen était de 63,7 ans (fourchette : 25-88). Tous les patients ont reçu une antibioprophylaxie préopératoire de 1 g de céphazoline i.m. La durée moyenne de la DP était de 24 mois pour les patients de l’étude. Si une IKA se produisait, elle était traitée conformément aux directives internationales.
Au cours de la période d’observation (12 mois par cathéter), 52 IKA sont survenus, soit un IKA pour 67 mois-patients. L’incidence de l’IKA était de 0,18 par personne-année. Les germes les plus souvent en cause étaient Staphilococcus aureus (50%), Staphilococcus epidermidis (16%) et Pseudomonas (16%). 34 cas d’IKA ont été traités par antibiotiques, avec succès chez 26 patients (77%). Chez 18 patients, le premier traitement a consisté à pratiquer un “cuff shaving” (ablation chirurgicale des tissus infectés après examen par ultrasons), qui a été couronné de succès chez 14 (78%) des patients. Chez huit patients pour lesquels l’antibiothérapie primaire n’avait pas été efficace, on a procédé ultérieurement à un shaving du coussinet, ce qui a permis de guérir l’infection chez deux patients. Cinq patients dont les deux traitements avaient échoué ont vu leur cathéter retiré et réimplanté, et cinq autres ont été placés en hémodialyse après le retrait du cathéter.
L’étude montre qu’un traitement antibiotique permet de guérir l’infection dans la majorité des cas. Le traitement chirurgical conservateur (Cuff-Shaving) donne de bien meilleurs résultats lorsqu’il est effectué en première intention après une évaluation par ultrasons. Dans l’ensemble, le taux de retrait des cathéters était faible (18%).
Source : Congrès ERA-EDTA (European Renal Association et European Dialysis and Transplant Association), 31 mai au 3 juin 2014, Amsterdam
Littérature :
- Pergola PE, et al : Bardoxolone méthyle et fonction rénale dans l’IRC avec diabète de type 2. NEJM 2011 ; 365 : 327-336.
- De Zeeuw D, et al : Bardoxolone methyl in type 2 diabetes and stage 4 chronic kidney disease. NEJM 2013 ; 369 : 2492-2503.
- Meyer C, et al : Investigation of serious adverse events in bardoxolone methyl patients in BEACON. Abstract 4074.
- Haller H, et al. : CCL2 inhibition with emapticap pegol (nox-E36) in type 2 diabetes patients with albuminuria. Abstract 4079.
- Pasch A, et al : Nanoparticle-based test measures overall prospensity for calcification in serum. J Am Soc Nephrol 2012 ; 23 : 1744-1752.
- Smith, et al : La propension sérique à la calcification prédit la mortalité toutes causes confondues dans l’IRC prédialytique. J Am Soc Nephrol 2014 ; 25 : 339-348.
- Keyzer CA, et al : Une propension sérique élevée à la calcification est associée à la mortalité et à l’échec du greffon chez les receveurs de transplantation rénale. Abstract 4064.
- Klempa I : Traitement de l’hyperparathyroïdie secondaire et tertiaire – points de vue chirurgicaux. Chirurgien 1999 ; 70 : 1089-1101.
- Cannata-Andia JB, et al. : Impact de la parathyroïdectomie et de l’utilisation du cinacalcet sur la survie des patients hémodialysés chroniques : l’étude COSMOS. Abstract 4063.
- Ancarani P, et al : Exit site infection in peritoneal dialysis : surgical conservative therapy is better ? Abstract SP499.
SPÉCIAL CONGRÈS 2014 ; 5(2) : 33-35
