Des valeurs hépatiques élevées sont également un problème fréquent dans le cabinet du médecin généraliste – que ce soit une découverte fortuite ou le résultat d’un examen des symptômes. Même une légère augmentation des tests hépatiques classiques comme l’ALT, l’AP, la γ-GT ou la bilirubine peut cacher une maladie hépatique grave. Et même les maladies du foie moins graves mais faciles à traiter doivent être détectées et examinées le plus tôt possible.
Si des patients se présentent au cabinet médical avec un ictère indolore, sans symptômes à l’exception d’une légère fatigue et d’un manque de tonus, mais que le laboratoire montre des transaminases nettement élevées (>10 fois) et des paramètres de cholestase modérément élevés, le diagnostic de suspicion d’hépatite aiguë est certain à plus de 90%. Néanmoins, il convient d’exclure la cholestase mécanique par échographie, car même en cas d’évacuation spontanée des calculs, les valeurs hépatiques peuvent augmenter considérablement.
Le tableau clinique de l’hépatite aiguë
Si le diagnostic d’hépatite aiguë est confirmé, sa gravité doit être déterminée et le risque existant d’insuffisance hépatique doit être examiné. En effet, un traitement précoce permet d’éviter une insuffisance hépatique, même dans les situations aiguës. L’étiologie joue un rôle crucial. Les hépatites virales (A-E, non-A-E), les formes médicamenteuses ou auto-immunes ainsi que les formes vasculaires, ischémiques et métaboliques toxiques plus rares ou l’hépatite concomitante peuvent être envisagées. Dans de rares cas, des infiltrations de tumeurs malignes ou une grossesse peuvent également entraîner une augmentation des valeurs hépatiques. Si le patient est asymptomatique, avec de légers symptômes généraux non caractéristiques, il s’agit probablement d’une maladie hépatique primaire. En revanche, si le patient est symptomatique, s’il a de la fièvre, des douleurs et des maladies associées, une maladie hépatique primaire est peu probable.
S’il existe une augmentation des transaminases (ALT) >1000 UI/ml, la valeur Quick peut indiquer si une insuffisance hépatique est imminente. Si le Quick est de >70%, on peut d’abord supposer qu’il s’agit d’une hépatite aiguë non compliquée. Néanmoins, il convient d’effectuer un contrôle quotidien et d’orienter le patient vers un spécialiste. Si le Quick est déjà réduit et se situe entre 40 et 70%, il s’agit d’un début d’insuffisance hépatique aiguë. Dans l’idéal, il faudrait déjà prendre contact avec un centre de transplantation dans ce cas. Si la valeur Quick <est de 40%, il s’agit d’une urgence.
“Ce qui est fréquent est fréquent”
La principale cause de l’hépatite aiguë avec ictère est l’hépatite virale (A-E). Les examens sérologiques permettent d’établir un diagnostic simple. En revanche, il est plus difficile de diagnostiquer les formes médicamenteuses ou auto-immunes, qui doivent être diagnostiquées par exclusion. Pour la forme médicamenteuse, il convient de vérifier tous les médicaments pris par le patient au cours des trois à six derniers mois. En règle générale, une réaction a lieu pendant cette période. Les médicaments pris sur une longue période et bien tolérés sont peu susceptibles d’être des déclencheurs. La forme auto-immune de l’hépatite peut également se présenter sous forme aiguë, mais dans la plupart des cas, cette forme devient chronique avec le temps et peut donc être exclue.
Thomas Berg, chef de la section d’hépatologie et directeur par intérim de la clinique de gastroentérologie de l’hôpital universitaire de Leipzig (UKL). Le diagnostic d’une hépatite aiguë nécessite la détection d’IgM anti-VHA. Si le test est positif, le diagnostic d’hépatite A est confirmé. Pour l’hépatite E, la détection se fait par les IgG et IgM anti-HEV plus l’ARN du VHE. Le diagnostic de l’hépatite B est confirmé si la détection de l’AgHBs et des IgM anti-HBc est positive. Dans ce cas, il convient également de procéder à un test de co-infection par le virus de l’hépatite D en utilisant les IgM anti-HDV. L’hépatite C est probable si les anti-VHC sont positifs. Le RAN du VHC doit alors être déterminé.
Le risque (pas seulement) en voyage
Comme les modes de transmission changent visiblement dans un monde qui se globalise, la population adulte des pays occidentaux industrialisés est de plus en plus sensible à l’infection par le virus de l’hépatite A (VHA). Bien que 50% des infections restent liées aux voyages, elles peuvent également être transmises par des aliments tels que les mélanges de baies congelés ou par des contacts sexuels. Afin de réduire le risque de mortalité lié à l’hépatite A aiguë, qui augmente régulièrement avec l’âge, il convient d’envisager la vaccination, en particulier pour les personnes qui voyagent fréquemment.
La perception et l’évaluation du virus de l’hépatite E (infection par le VHE) ont également évolué au cours des dernières années. En Allemagne, le nombre de cas d’hépatite E déclarés à l’Institut Robert Koch a considérablement augmenté au cours des dernières années. L’infection par le VHE est l’agent pathogène le plus fréquent de l’hépatite aiguë en Allemagne. Le risque d’hépatite fulminante est de >5%, et peut même atteindre 20% pendant la grossesse. Contrairement à l’hépatite A, qui est toujours aiguë, l’hépatite E peut également être chronique en cas d’immunosuppression, notamment chez les receveurs de transplantation d’organes. En outre, des manifestations extra-hépatiques telles que le syndrome de Guillain-Barré ou la glomérulonéphrite sont possibles.
Augmentation des tests hépatiques dans la population normale
Il n’est pas rare de constater une augmentation des tests hépatiques dans le cadre d’un suivi de santé. Plus de 15% de la population présente des valeurs hépatiques élevées en raison de l’obésité, et la tendance est à la hausse. Dans environ 30% des cas, l’élévation du bilan hépatique est la conséquence d’une hépatite virale chronique B ou C, d’une surcharge en fer ou d’une consommation chronique d’alcool. Dans 70% des cas, la cause n’est pas claire au départ. Le diagnostic différentiel d’une élévation des tests hépatiques est multiple, de sorte qu’il faut tenir compte d’un grand nombre de maladies hépatiques et extra-hépatiques ainsi que d’agents toxiques. Toute augmentation légère des transaminases ne doit donc pas être examinée, explique Berg. Toutefois, si la légère augmentation persiste, il convient de procéder à un examen. En effet, une augmentation persistante des transaminases indique non seulement avec une forte probabilité la présence d’une maladie hépatique chronique primaire, mais constitue également, en tant que manifestation d’une maladie du foie gras, un biomarqueur d’un risque cardiovasculaire accru et du développement d’un diabète sucré.
Diagnostic en cas d’élévation des valeurs hépatiques
Pour déterminer la cause d’une augmentation des transaminases, il est recommandé de procéder en trois étapes. Les paramètres de base sont d’abord déterminés : alanine aminotransférase (ALT), aspartate aminotransférase (AST), phosphatase alcaline, gamma-glutamyl transférase (γ-GT), bilirubine, International Normalized Ratio (INR) et hémogramme avec thrombocytes. Les résultats permettent généralement de distinguer les lésions toxiques, hépatiques et cholestatiques. En cas de modèle de lésion toxique, la γ-GT est particulièrement élevée, en association avec une augmentation plus faible de l’AST et de l’ALT. En cas d’atteinte cholestatique, on observe des augmentations de l’AP, de la γ-GT et de la bilirubine. Selon la genèse, les transaminases sont également plus élevées. En cas d’atteinte hépatique, on observe une forte augmentation des transaminases, l’ALT étant généralement supérieure à l’AST. Le quotient dit de DeRitis (AST/ALT) indique une origine inflammatoire (<1), nécrosante (>1) ou éthylo-toxique (>2). Une valeur normale n’exclut en aucun cas une cirrhose du foie. Il est important de penser à une myopathie chronique en cas d’ALT/AST élevée et après avoir exclu une maladie du foie. Une élévation isolée et persistante des γ-GT est considérée comme un facteur de risque cardiovasculaire, même en l’absence de preuve d’une pathologie du foie. L’origine de l’augmentation est multiple et généralement exogène-toxique.
Outre les résultats de laboratoire et l’examen physique, l’anamnèse détaillée avec les antécédents de voyage et de médicaments, y compris les produits phytothérapeutiques et les compléments alimentaires, ainsi que la consommation d’alcool et de drogues, est un autre élément important de la clarification. En principe, il est toujours recommandé de procéder à une échographie de l’abdomen en cas de valeurs hépatiques élevées. Si un tableau clinique aigu, tel qu’une insuffisance hépatique, un ictère indolore ou une cholédocholithiase, apparaît dès la première phase du contrôle, il convient de procéder rapidement à une évaluation et éventuellement d’hospitaliser immédiatement le patient.
L’électrophorèse du sérum n’est pas obligatoire mais révélatrice. Si α-1 est faible, il peut y avoir un déficit en α-1-antitrypsine. L’augmentation des γ-globulines est souvent un signe de cirrhose ou d’hépatite auto-immune et une gammapathie monoclonale n’est pas non plus à exclure chez les patients atteints de maladie hépatique. En outre, la détermination quantitative des immunoglobulines offre des considérations de thérapie différentielle. Si les IgG sont élevées dans cette constellation, on peut suspecter une hépatite auto-immune. Si la γ-GT est élevée et que les IgA sont nettement plus élevées, il est probable que l’on soit en présence d’un schéma lésionnel toxique lié à l’alcool. S’il existe un schéma colique et que les IgM sont élevées, il s’agit très probablement d’une cholangite biliaire primaire (CBP).
Possibilité de traitement réussi
Les hépatites virales chroniques B et C peuvent aujourd’hui être traitées avec succès. Dans ce contexte, tous les patients présentant une infection par le VHC réplicative (RAN du VHC détectable) doivent être traités par anitviraux (Ia/A). En cas de diagnostic initial d’une infection par le VHC avec une constellation typique d’infection chronique, le traitement antiviral peut être commencé immédiatement (0). Le taux de guérison pour la thérapie à court terme est de 100%.
Contrairement à l’infection par le VHC, toutes les infections par le VHB ne sont pas traitées, car il faut ici distinguer l’infection chronique de l’hépatite chronique. L’infection chronique se caractérise par un nombre normal de transaminases et une faible charge virale (ADN du VHB <2000 UI/ml), et il n’y a aucun autre signe de fibrose/cirrhose. Dans ce cas, un suivi est effectué, car la maladie peut évoluer vers une hépatite chronique. Celle-ci est définie par une augmentation des transaminases, une charge virale élevée (ADN du VHB ≥2000 UI/ml) et il existe éventuellement des signes de fibrose/cirrhose. Si c’est le cas, une thérapie doit être mise en place. La stratégie thérapeutique pour l’hépatite B chronique se compose toujours de deux options : Un traitement par interféron (preg) d’une durée de 48 semaines, qui peut entraîner un grand nombre d’effets secondaires. Alors que le traitement par analogues nucléos(t)idiques à long terme est moins invasif et permet d’éviter à 100% la progression de la maladie. La plupart du temps, on observe une diminution de la fibrose et, dans certains cas, une diminution des cirrhoses antérieures.
Source : Prof. Dr Thomas Berg : Gastroentérologie II. Hépatite, hépatite du foie gras, maladies rares du foie, maladies biliaires, fresh up médecine générale 11.02.2022.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2022 ; 17(5) : 26-27
