Diagnostic sensible au genre en cardiologie

Aujourd’hui encore, les femmes luttent pour l’égalité juridique et sociale du sexe féminin. Dans le domaine médical, une égalité de traitement axée sur les hommes peut toutefois avoir des conséquences négatives pour les femmes. Les experts plaident pour une prise en charge spécifique des hommes et des femmes, notamment en ce qui concerne les aspects sexospécifiques tels que l’évaluation des risques, le diagnostic et le traitement des différentes pathologies cardiaques.

Le cœur féminin n’est pas simplement une petite version du cœur masculin. En utilisant des critères de diagnostic similaires pour les cœurs des femmes et des hommes, les maladies cardiaques chez les femmes passent souvent inaperçues et sont diagnostiquées plus tard et avec des symptômes plus graves que chez les hommes. Des études récentes indiquent que cela est dû, au moins en partie, à l’absence de critères de diagnostic spécifiques au sexe. S’il est bien connu que le cœur de la femme est plus petit que celui de l’homme, on a longtemps ignoré le fait qu’il présente également une architecture microstructurelle différente. Cela a de graves conséquences sur un grand nombre de paramètres cardiaques [2].

Différences entre les sexes dans la structure et la fonction cardiaques

Le cœur d’un adulte a la taille d’un poing et pèse environ 300 grammes. Alors que les dimensions du cœur humain sont souvent données comme des valeurs fixes, sa taille et son poids ne sont pas constants au cours de la vie, ni similaires chez les hommes et les femmes, explique le Prov.-Doz. Dr Pascal Bauer, Universitätsklinikum Giessen und Marburg GmbH Medizinische Klinik I – Kardiologie und Angiologie Giessen [1]. À la naissance, le cœur humain a moins d’un dixième de la masse maximale d’un adulte. Avec l’âge, le nombre total de cellules du muscle cardiaque reste le même, mais les cellules elles-mêmes augmentent de volume. Cela permet au cœur de se développer. En moyenne, la masse du cœur adulte féminin se situe entre 230 et 280 g et est environ 26% plus légère que celle du cœur masculin, qui pèse entre 280 et 340 g. En utilisant une échelle isométrique de -26%, l’épaisseur de la paroi féminine et ses diamètres ventriculaire et auriculaire seraient environ (1,00-0,26)1/3 = 0,90 fois plus grands que ceux de leurs homologues masculins, soit -9,0% plus petits. Chez les femmes comme chez les hommes, la masse du cœur continue d’augmenter avec l’âge. Chez les personnes âgées, le cœur des femmes, dont la masse moyenne est de 388 g, est environ -4% plus petit que celui des hommes, dont la masse moyenne est de 405 g [2].

Les femmes ont par exemple une fréquence cardiaque au repos plus élevée que les hommes et leur cœur met plus de temps à se contracter et à se détendre. Cela est dû à l’action de la testostérone pendant la repolarisation ventriculaire et peut être observé par des intervalles QT plus longs sur l’électrocardiogramme. Les femmes sont ainsi plus exposées au risque d’arythmie induite par les médicaments. Il existe de plus en plus de preuves que la progestérone et la testostérone protègent toutes deux contre les arythmies cardiaques, tandis que les œstrogènes peuvent augmenter la susceptibilité aux arythmies. D’un point de vue fonctionnel, les hormones sexuelles sont impliquées dans la régulation de l’homéostasie calcique, ce qui entraîne des différences entre les sexes dans la voie de couplage excitation-contraction du cœur. En ce qui concerne la fonction cardiaque autonome, les femmes ont un contrôle vagal plus important que les hommes sur la réactivité sympathique pour la fonction cardiaque. Le métabolisme myocardique est directement lié à la fonction cardiaque ; il existe des différences entre les sexes dans la consommation d’oxygène myocardique et dans l’utilisation du glucose. Il a été démontré que les œstrogènes réduisent l’utilisation du glucose, ce qui signifie que l’oxydation des acides gras est plus responsable de la production d’énergie chez les femmes que chez les hommes [2].

Échocardiographie – Normes spécifiques au sexe

Contrairement au cœur masculin, le cœur féminin a un débit cardiaque plus faible. Avec un volume diastolique final et un volume systolique final de 124 et 53,53 ml, le cœur de la femme a un volume de battement de 69,32 ml, soit 23% de moins que le cœur de l’homme, qui a un volume diastolique final et un volume systolique final de 168,35 et 78,60 ml et un volume de battement de 89,75 ml. Il est intéressant de noter que le cœur de la femme tente de compenser cette différence par une fréquence cardiaque de 79,1 battements par minute, soit 6% de plus que celle du cœur de l’homme, qui est de 74,3 battements par minute. Néanmoins, le débit cardiaque des femmes reste systématiquement inférieur à celui des hommes, 5,6 vs 6,7 L/min (-16%), et 4,6 vs 5,9 L/min (-22%). Néanmoins, le cœur de la femme, avec 0,126 L/[kg-min], a une valeur supérieure de 21% à celle du cœur de l’homme, avec 0,104 L/[kg-min], lorsqu’il est mis à l’échelle avec les masses corporelles maigres féminine et masculine de 36,5 kg et 56,7 kg (tableau 1) [2].

En outre, le cœur féminin a une contractilité supérieure de 10 à 14% à celle du cœur masculin. La plupart des dilatations rapportées dans le cœur de la femme sont significativement plus importantes, avec des dilatations circonférentielles de +11 et +10% et des dilatations longitudinales de +14 et +13% dans les ventricules gauche et droit. Les taux d’allongement sont plus difficiles à mesurer et les différences entre les sexes varient de +13 à +49%, mais tous les taux d’allongement féminins sont systématiquement supérieurs à ceux des hommes. Les valeurs déclarées dans les Tableaux 1 et 2 peuvent être corrélés par un simple calcul inverse de l’hémisphère : Sur la base des volumes diastoliques et systoliques finaux du ventricule gauche rapportés, respectivement 168,35 et 78,6 ml pour le cœur masculin et 124 et 53,53 ml pour le cœur féminin en Tableau 1, cette estimation prédirait des dilatations ventriculaires gauches masculine et féminine de -22 et -24% respectivement, et une différence entre les dilatations gauches féminine et masculine de +9%. Cette estimation est cohérente avec les différences mesurées in vivo de +11% dans le sens circonférentiel et de +14% dans le sens longitudinal dans le tableau 2 [2].

De plus, le cœur féminin a une fraction d’éjection plus importante que le cœur masculin. Le volume diastolique final des femmes et des hommes diffère de -26 et -23% respectivement dans le ventricule gauche et le ventricule droit, ce qui est cohérent avec la différence de -26% de la masse totale des cœurs féminins et masculins. Parallèlement, le volume systolique final des femmes et des hommes diffère de -32 et -35% respectivement pour le ventricule gauche et le ventricule droit. Ces chiffres indiquent que le cœur systolique féminin est proportionnellement plus petit que le cœur systolique masculin. Ces différences de volume se traduisent par une fraction d’éjection plus importante de +7 et +11% pour les ventricules gauche et droit des femmes par rapport aux hommes [2].

Diagnostic ECG – Différences entre les sexes

Les différences anatomiques entre les patients masculins et féminins constituent souvent un défi pour le placement des électrodes et la précision de l’enregistrement ECG. Carsten Jungbauer, Clinique universitaire de Regensburg Clinique et polyclinique de médecine interne II, cardiologie Regensburg (D) [3].

Parmi les causes de mauvais placement figurent des facteurs liés au patient, modifiables ou non, tels que l’habitus corporel, la position du corps, le manque de conscience anatomique, le manque de confiance, de compétence ou même l’excès de confiance. Seuls 50% des infirmières et <20% des cardiologues ont placé correctement les électrodes précordiales V1 et V2 [4]. Les directives et recommandations de la SCST (Society for Cardiological Science and Technology) indiquent que les sondes V4, V5 et V6 doivent être placées sous le sein chez les femmes lorsque le tissu mammaire recouvre les positions anatomiques correctes (Fig. 1) [5,6]. Il faut également faire preuve d’une certaine prudence et de doigté lorsqu’on soulève le sein pour placer les électrodes [6]. La poitrine doit être soulevée uniquement avec le dos de la main. Dans une étude réalisée, il a été constaté que 52% des femmes préféraient que les électrodes soient placées sur le tissu mammaire, car elles estimaient que cela était moins intrusif, 38% étaient indifférentes et 10% préféraient qu’elles soient placées sous le sein [5].

Les bases de l’ECG – homme vs femme

Le complexe QRS (complexe ventriculaire) est caractérisé par une certaine variabilité. Le tableau 3 [7] montre à la fois des différences entre les sexes, des différences liées à l’âge et des différences entre les différentes ethnies. En outre, un examen attentif des valeurs individuelles montre une durée de QRS continue <100 ms. En pratique clinique, une durée de QRS de >120 ms est plutôt anormale chez les hommes et les femmes. L’amplitude du complexe QRS montre également des différences entre les sexes. Les hommes présentent des valeurs nettement plus élevées pour l’amplitude moyenne de V2, qui diminuent avec l’âge. Alors que chez les femmes, les valeurs restent relativement constantes. L’ensemble correspond à la masse ventriculaire gauche (indice de masse du VG), qui diminue avec l’âge chez l’homme, mais reste constante chez la femme [7].

Les élévations de la distance ST montrent une image comparable en ce qui concerne les différences entre les sexes. Là encore, on observe une baisse avec l’âge chez les hommes, alors que les valeurs restent relativement constantes chez les femmes [7]. Cela se reflète également dans les lignes directrices sur l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST. Dans un contexte clinique correct, un sus-décalage du segment ST (mesuré au point J) est considéré comme une indication d’occlusion coronaire aiguë dans les cas suivants : au moins deux dérivations contiguës avec un sus-décalage du segment ST ≥2,5 mm chez les hommes <40 Jahre und ≥2 mm bei Männern>40 ans. Chez les femmes, dans les dérivations V2-V3 ≥1,5 mm et/ou ≥1 mm dans les autres dérivations (en l’absence d’hypertrophie ventriculaire gauche ou de bloc de branche gauche) [8].

L’allongement de l’intervalle QT est généralement associé à une hypokaliémie, une hypocalcémie ou à des médicaments (par exemple, des antibiotiques). La différence moyenne entre les hommes et les femmes est de 10 ms. La limite supérieure de l’intervalle QTc de la norme est de 460 ms chez les femmes et de 450 ms chez les hommes [7]. Ce qui se reflète également dans les lignes directrices, où les hommes obtiennent un point dans le calculateur de QT si le QT est compris entre 450 et 460 ms [7]. Il est intéressant de noter que l’allongement dû à un antiarythmique de classe III chez les femmes est associé aux taux de progestérone pendant le cycle menstruel. De nombreuses femmes sont donc prédisposées à un risque plus élevé d’arythmie pendant les menstruations et la phase d’ovulation par rapport à la phase lutéale [9].

Adaptations en fonction du sexe dans les maladies cardiovasculaires

Des études épidémiologiques ont montré que les femmes constituent la majorité des patients atteints d’HFpEF (insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée) et que le sexe féminin est l’un des facteurs de différenciation les plus forts entre l’HFpEF et l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite (HFrEF). La fraction d’éjection (FE) du VG augmente avec l’âge dans les deux sexes, même si c’est davantage le cas chez les femmes. Cependant, malgré leur FE globalement plus élevée, les femmes présentent une réduction plus importante de la vitesse de contraction systolique dans l’axe longitudinal avec l’âge. Au niveau cellulaire, le nombre de cardiomyocytes à la naissance est similaire entre les sexes, mais chez les femmes vieillissantes, la diminution du nombre et de la masse des cardiomyocytes est relativement moins importante, et il y a une moindre tendance à l’hypertrophie des cardiomyocytes et au remodelage excentrique du VG que chez les hommes [10].

Le vieillissement cardiaque prédispose les femmes âgées à l’HFpEF, car le remodelage concentrique du VG et la dysfonction diastolique sont des caractéristiques de l’HFpEF et sont plus prononcés chez les femmes atteintes d’HFpEF que chez les hommes atteints d’HFpEF. À l’effort, une augmentation accrue de l’élasticité diastolique du VG chez les femmes par rapport aux hommes, associée à une diminution de la réserve chronotrope et contractile, contribue à l’intolérance à l’effort, une caractéristique clinique essentielle de l’HFpEF. En particulier, la taille plus petite des cavités du VG chez les femmes fait qu’elles dépendent davantage d’une augmentation de la fréquence cardiaque pour répondre aux exigences du débit cardiaque pendant l’exercice ; par conséquent, l’incompétence chronotrope peut contribuer davantage à la réduction de la consommation maximale d’oxygène chez les femmes atteintes de FHpEF que chez les hommes [10].

L’hypertension pulmonaire (HTP) est une caractéristique physiopathologique et clinique essentielle de l’HFpEF. Bien que l’augmentation des pressions de remplissage du VG et des pressions de LA soit fondamentale pour expliquer l’HTP dans l’HFpEF, il est probable qu’il existe d’autres facteurs déclencheurs qui affectent la circulation pulmonaire, en particulier chez les femmes. L’HTP pré- et post-capillaire combinée se développe chez un sous-groupe de patients atteints de FHPF et est favorisée par l’âge progressif et les maladies valvulaires, notamment l’insuffisance mitrale, plus fréquente chez les femmes. Les femmes sont également plus susceptibles de souffrir d’hypertension artérielle pulmonaire idiopathique avec une vasoconstriction pulmonaire accrue et un remodelage intrinsèque des artères pulmonaires, qui touche quatre fois plus de femmes que d’hommes. Cela pourrait indiquer des différences sous-jacentes entre les sexes dans le remodelage vasculaire pulmonaire et la réactivité [10].

Ce lien entre la fonction vasculaire pulmonaire, les femmes et l’HFpEF est mis en évidence dans une étude qui a constaté que 82% des patients atteints d’HFpEF et d’HTP étaient des femmes, contre 58% des patients sans HTP. La physiopathologie sous-jacente est complexe. Au cours d’une exposition rapide au sel, on observe une augmentation plus importante de la pression capillaire pulmonaire chez les femmes âgées que chez les hommes, accompagnée d’une augmentation plus importante de la pression dans l’oreillette droite, ce qui peut indiquer une fonction diastolique relativement altérée de l’oreillette gauche et une rétention péricardique plus importante chez les femmes. Il est intéressant de noter que la pente du rapport entre la pression moyenne dans l’artère pulmonaire et le volume de solution saline perfusée est plus raide à la fois chez les femmes jeunes et âgées, ce qui indique une réserve plus faible pour la dilatation de l’artère pulmonaire médiée par le débit par rapport aux hommes [10].

L’hypertension artérielle est plus fréquente chez les femmes souffrant d’insuffisance cardiaque (IC) que chez les hommes, avec des taux respectifs de 50% et 40%. En outre, l’hypertension multiplie par trois le risque d’HF chez les femmes, contre deux chez les hommes. Cela pourrait s’expliquer par un indice d’augmentation plus élevé entre la pression artérielle périphérique et centrale chez les femmes par rapport aux hommes, ce qui contribue à une plus grande lésion des organes terminaux, y compris l’hypertrophie du VG. Une relation directe entre l’indice d’augmentation de la carotide et la dysfonction diastolique est observée chez les femmes, mais pas chez les hommes. Les femmes s’adaptent à la surcharge de pression différemment des hommes, avec un remodelage plus prononcé de nature concentrique plutôt qu’excentrique et une réponse plus profonde à l’hypertension et à l’obésité que les hommes [10].

Maladie coronarienne : bien que les hommes soient plus susceptibles d’avoir des lésions coronariennes obstructives, les femmes sont plus susceptibles d’avoir des dysfonctionnements microvasculaires et endothéliaux, des parois artérielles plus épaisses avec une maladie coronarienne non obstructive et un spasme vasculaire. Des taux plus élevés d’angine de poitrine dus à des dysfonctionnements microvasculaires coronaires chez les femmes entraînent une hypertrophie et une fibrose. Des données récentes issues de l’étude ARIC(Atherosclerosis Risk in Communities) ont montré que la caractérisation de la microvascularisation rétinienne par photographie rétinienne apporte une valeur ajoutée aux directives de pratique actuelles dans la prédiction des événements liés à la maladie coronarienne chez les femmes, mais pas chez les hommes. Il a été démontré que la raréfaction microvasculaire et l’ischémie jouent un rôle important dans la physiopathologie de l’EFPH [10].

Arythmies cardiaques : La figure 2 [11] montre que les tachycardies auriculo-ventriculaires par réentrée sont plus susceptibles de se produire chez les hommes, tandis que les tachycardies auriculo-nodales par réentrée sont plus susceptibles d’être développées par les femmes. Si l’on considère les arythmies ventriculaires idiopathiques, on constate que les femmes sont plus susceptibles d’avoir une voie d’éjection ventriculaire droite des arythmies ventriculaires, alors que les hommes sont plus susceptibles d’avoir une voie d’éjection ventriculaire gauche des arythmies ventriculaires ou des arythmies ventriculaires provenant de la profondeur du ventricule gauche. Chez les femmes, les symptômes et la fréquence des troubles du rythme dépendent du cycle menstruel. Les femmes ont également un risque plus élevé d’être sous-équipées en DAI, ainsi qu’un risque plus élevé d’événements malins liés au syndrome du QT long à l’âge adulte et une incidence plus élevée de découplage, alors que les hommes sont plus susceptibles de développer une fibrillation ventriculaire [11].

Fibrillation auriculaire : En cas de fibrillation auriculaire, les femmes ont un indice de volume de LA plus important et une efficacité de LA plus faible que les hommes. En outre, la fibrillation auriculaire semble augmenter le risque d’HF chez les femmes. Ils souffrent plus souvent de palpitations et d’anxiété, ainsi que d’hypertension, de valvulopathie et d’une baisse de la qualité de vie. Dans une analyse de l’étude TOPCAT (Treatment of Preserved Cardiac Function HF With an Aldosterone Antagonist Trial), la fibrillation auriculaire était associée à un risque d’hospitalisation plus élevé chez les femmes par rapport aux hommes atteints de FHpEF, ce qui suggère que la fibrillation auriculaire joue un rôle plus important chez les femmes atteintes de FHpEF [10]. Les femmes chez qui le diagnostic est posé plus tard dans l’évolution de la maladie sont moins susceptibles d’être orientées vers des centres ou des cliniques spécialisés. Le sexe féminin est en outre associé à un risque plus élevé d’événements thromboemboliques et les femmes continuent d’avoir un taux de récidive plus élevé après l’isolation des veines pulmonaires, avec plus de complications [11].

Congrès : 89e réunion annuelle de la DGK

Littérature :

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Jungbauer C: Geschlechterunterschiede in der EKG-Diagnostik. 89. Jahrestagung der DGK, 12.04.2023, Sitzung: Geschlechtersensible Diagnostik in der Kardiologie.
Khunti K: Accurate interpretation of the 12-lead ECG electrode placement: A systematic review. Health Educ J 2014; 73(5): 610–623.
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