Outre la peau et les voies respiratoires, les yeux sont souvent touchés par une réaction allergique. Les paupières et la conjonctive peuvent être le siège de réactions de type immédiat, médiées par les IgE, ou de type tardif, médiées par les lymphocytes T. Les réactions de type immédiat peuvent également se produire au niveau de la conjonctive. Le prototype d’une réaction immédiate des paupières est l’œdème de Quincke, et pour la conjonctive, la conjonctivite du rhume des foins. En revanche, l’eczéma de contact au niveau des paupières et la conjonctivite giganto-papillaire sont l’expression d’une allergie de type tardif. L’eczéma atopique des paupières et la kératoconjonctivite correspondent pathogéniquement à une combinaison de mécanismes de type I et IV.
L’allergie est une réponse immunitaire spécifique excessive. Sur le plan pathogénique, on distingue la réaction de type I (type anaphylaxie), médiée par les immunoglobulines E (IgE) (le tableau clinique le plus fréquent est la conjonctivite allergique), et la réaction de type IV (type tuberculine), médiée par les cellules T (le tableau clinique le plus fréquent est l’eczéma de contact des paupières). D’autres exemples de réaction de type I sont le choc anaphylactique après une piqûre d’abeille ou l’urticaire aiguë avec œdème de Quincke après la prise de pénicilline. Le diagnostic d’une allergie à médiation IgE repose, outre l’anamnèse, sur la réalisation de prick-tests (réaction immédiate après 20 minutes) et de dosages d’IgE spécifiques (RAST/CAP), parfois sur des tests de provocation (conjonctivaux, nasaux, bronchiques, peroraux ou sous-cutanés, selon l’indication).
Dans la réaction de type IV, on distingue une phase de sensibilisation, avec présentation des antigènes (haptènes) via les cellules dendritiques (cellules de Langerhans) aux lymphocytes T auxiliaires dans les ganglions lymphatiques régionaux, et une phase effectrice, où les lymphocytes T sensibilisés entrent à nouveau en contact avec les cellules présentatrices d’antigènes dans l’épiderme/le derme et libèrent ainsi des lymphokines responsables de l’inflammation. L’investigation d’un eczéma de contact se fait par des tests épicutanés (patch-tests) avec lecture de la réaction à 48 et 72 heures et nécessite souvent une grande expérience après la recherche de la substance suspecte.
Réactions allergiques des paupières
Réactions allergiques immédiates des paupières : les paupières, dont le tissu conjonctif est lâche, sont souvent le siège de gonflements. Il convient de distinguer strictement si l’œdème est l’expression d’un gonflement collatéral, la conséquence d’un eczéma de contact aigu, d’une urticaire de contact (par ex. après un contact avec du latex), d’un événement allergique local (par ex. après une piqûre de moustique dans la région de la paupière) ou d’un véritable œdème de Quincke déclenché par voie hématogène, parfois aussi dans le cadre d’une urticaire aiguë. Cliniquement, il peut s’agir d’un œdème pâle de la paupière ou d’un œdème massif et profond ; en cas d’événement allergique, des démangeaisons et souvent une conjonctivite sont présentes(figure 1). En ce qui concerne l’étiologie, les allergènes de type immédiat sont les médicaments, les aliments, les allergènes d’inhalation, les piqûres d’insectes (non locales, œdème à distance) et occasionnellement les cosmétiques.
Fig. 1 : Œdème de Quincke après l’aspirine (pseudo-allergie)
Le diagnostic différentiel de l’œdème de Quincke doit être établi entre un angio-œdème héréditaire dû à un déficit en inhibiteur C1 (Fig. 2), un angio-œdème induit par les IEC, un angio-œdème auto-immun(Fig. 1) et un angio-œdème idiopathique. L’œdème de Quincke, souvent provoqué par l’aspirine et d’autres anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), a une pathogenèse pseudo-allergique (déséquilibre du métabolisme des leucotriènes). Les infections (par ex. l’érysipèle) avec œdème collatéral, le gonflement des paupières en cas d’eczéma de contact aigu, l’œdème des paupières dû à une affection interne (hypothyroïdie, néphropathie) et le syndrome de la veine cave (thrombose) doivent également être pris en compte dans le diagnostic différentiel.
Fig. 2 : Angio-œdème héréditaire dû à un déficit en inhibiteur C1
Eczéma de contact des paupières : l’eczéma de contact des paupières peut être aigu (figure 3) ou subaigu-chronique (figure 4). Selon le stade, le prurit, les rougeurs, les nodules, les vésicules, l’œdème, la chémosis bulbaire et la desquamation sont au premier plan. Sur le plan étiologique, les cosmétiques, le mascara (additifs tels que conservateurs, colorants et parfums, bases de pommade), les produits thérapeutiques locaux (collyres, pommades) mais aussi les allergènes professionnels (vapeurs, poussières) sont souvent en jeu. Les allergènes présents dans les montures de lunettes en métal ou en plastique, tels que le nickel, les matières plastiques (acétate de cellulose, propionate de cellulose, résine époxy), les additifs (plastifiants, stabilisants, tels que les inhibiteurs d’UV [monobenzoate de résorcinol, salicylate de phényle], les cires (térébenthine, cire d’abeille), etc. [Propolis]Les allergènes de contact (p. ex. la colophane), les plaquettes (acrylates) et les solvants (acétate d’éthylène) peuvent être en cause, de sorte qu’un large éventail de tests d’allergènes de contact doit être utilisé pour une évaluation spécifique par le dermatologue. (Fig. 5).
Fig. 3 : eczéma de contact aigu et suintant des paupières
Fig. 4 : Eczéma de contact chronique des paupières
Fig. 5 : Eczéma de contact des paupières – Cause : monture de lunettes
Eczéma atopique des paupières : l’eczéma atopique des paupières peut survenir dans le cadre d’une dermatite atopique disséminée (un eczéma atopique) ou de manière isolée. Des démangeaisons, une rougeur livide des paupières supérieures et inférieures avec une infiltration palpable sont cliniquement au premier plan. Le double pli de la paupière inférieure (Dennie-Morgan) est typique de la constitution atopique (fig. 6 et 7). Sur le plan étiologique, les allergènes identifiés par l’anamnèse et les tests (prick-tests, dosages d’IgE spécifiques et surtout tests Atopy Patch avec réaction tardive) sont les pollens (en saison : dermatite atopique en tant qu’équivalent de la pollinose), les acariens, les épithéliums d’animaux et les aliments. Mais souvent, l’enquête allergologique reste négative : il s’agit de la forme “intrinsique” de l’eczéma atopique des paupières. Sur le plan pathogénique, cette manifestation atopique est une combinaison d’une réaction de type I (phase tardive de la réaction immédiate IgE-dépendante) et d’une réaction de type IV impliquant des lymphocytes T et des éosinophiles. Sur le plan thérapeutique, on utilise des corticostéroïdes faibles topiques (pommade ophtalmique Ultracortenol®) et les immunomodulateurs pimécrolimus (Elidel® 1%) ou tacrolimus (Protopic® 0,03%). Les compresses de thé noir sont également utiles, ainsi que le port de lunettes de protection en cas de conjonctivite, mais elles sont souvent absentes ou très discrètes, même en cas d’étiologie pollinique.
bb. 6 : eczéma atopique des paupières avec léger gonflement des paupières
Fig. 7 : eczéma atopique des paupières pendant la période de pollinisation (dermatite atopique comme équivalent de la pollinose)
Réactions allergiques de la conjonctive
Conjonctivite – réaction allergique immédiate des conjonctives : la conjonctivite allergique peut être saisonnière, dans le cadre d’une pollinose, ou parentale. Les symptômes cliniques sont des démangeaisons, des larmoiements, des brûlures et une photophobie. Objectivement, on peut observer une rougeur de la conjonctive avec une vasodilatation (hyperémie), souvent une chémosis bulbi, parfois un œdème palpébral ou une réaction papillaire (figure 8).
Fig. 8 : Conjonctivite allergique (ici en cas d’allergie au pollen)
Les allergènes de type I détectés par les prick-tests sont les pollens (saisonniers), les acariens, les spores de champignons, les épithéliums d’animaux, les aliments ou les allergènes professionnels (poussières protéiniques, farines, épices, etc.) (figure 9).
Fig. 9 : Conjonctivite allergique professionnelle en cas d’allergie à un granulé de protéines
), un traitement médicamenteux, généralement topique, surtout en cas de conjonctivite isolée, ou des antihistaminiques par voie orale(tableau 1).
La conjonctivite du “rhume des foins”, avec ses symptômes qui reviennent chaque année, comporte le risque de passer à l’étage de la rhinoconjonctivite, de la rhinite et de l’asthme pollinique. En cas de symptômes sévères et au stade de la rhinoconjonctivite, la mise en œuvre d’un traitement d’hyposensibilisation (immunothérapie spécifique, SIT), seul traitement causal, doit être envisagée à temps. Le succès de la SIT, à la fois sublinguale et sous-cutanée, a été prouvé par de nombreuses études en double aveugle, contrôlées par placebo, sur une période de un à cinq ans.
Conjunctivitis vernalis : la (kérato-)conjonctivite vernale est plutôt rare dans un cabinet généraliste et est généralement diagnostiquée et prise en charge par l’ophtalmologue. Elle apparaît avant la puberté (vers 11 à 13 ans, rarement après 30 ans), évolue pendant cinq à dix ans, puis disparaît spontanément. Le sexe masculin est plus souvent touché et se manifeste du printemps à la fin de l’été, surtout dans les climats chauds. Les complications peuvent être une kératite ponctuée et un ulcère de la cornée suivi d’une cicatrice. L’image typique est celle de ce que l’on appelle les “pavés” sur la conjonctive tarsale. Les atopies sont fréquentes dans les antécédents familiaux et personnels, et les tests cutanés et sanguins (IgE) pour le pollen ne sont pas toujours positifs. Il s’agit d’un événement allergique local : Des éosinophiles et éventuellement des IgE spécifiques aux allergènes peuvent être détectés dans le liquide lacrymal. Il existe également des preuves d’une réaction de type tardif (cellules T). Le traitement est difficile, les antihistaminiques sont peu efficaces, le plus souvent l’ophtalmologiste doit prescrire des corticostéroïdes topiques, éventuellement du tacrolimus (Protopic® 0,03%).
Kératoconjonctivite atopique : elle survient chez les patients atteints de dermatite atopique manifeste plutôt sévère et se manifeste généralement entre 18 et 50 ans. L’évolution est chronique pendant de nombreuses années, aussi bien en hiver qu’au printemps. Les patients se plaignent de démangeaisons, de larmoiements, de brûlures et de sécrétions blanches aqueuses à muqueuses. Les complications peuvent être l’infiltration limbique, la formation de cicatrices et la cicatrisation de la cornée. Sur le plan ophtalmologique, on constate une hyperémie de la conjonctive, des hyperthrophies papillaires et, en cas de complications, des taches dites de Horner-Trantas et une tension cornéenne (Fig. 10). Les symptômes associés ou autres complications sont la blépharite chronique, l’eczéma de la paupière supérieure, le symblépharon, le kératocône, la cataracte (cataracta syndermatotica, Fig. 11), l’uvéite atopique, l’infection à herpès simplex et même le décollement de la rétine. Le suivi doit impérativement se faire en collaboration avec un ophtalmologue et un dermatologue.
Fig. 10 : kératoconjonctivite atopique
Fig. 11 : Cataracte (Cataracta syndermato-tica) en cas de kératoconjonctivite atopique
Conjonctivite giganto-papillaire : cette forme particulière de conjonctivite est également diagnostiquée par l’ophtalmologiste. Cliniquement, les personnes atteintes se plaignent de démangeaisons, d’un exsudat clair, d’une vision floue et d’une sensation de corps étranger. Sur le plan ophtalmologique, on observe des papilles géantes de la conjonctive tarsale, une hyperémie, une injection ciliaire et du mucus. La conjonctivite gigantopapillaire survient chez les porteurs de lentilles de contact, les souples dans 2% des cas, les rigides dans 5% des cas. Il s’agit d’une allergie de type IV ou de réactions d’intolérance au matériau des lentilles (polymères), au liquide de rinçage, aux collyres ou aux contaminants.
Conjonctivite allergique de contact : cette conjonctivite est déclenchée par des allergènes de contact au niveau de l’œil, en particulier par des produits thérapeutiques locaux, et correspond donc, d’un point de vue pathogénique, à une réaction conjonctivale de type IV. Le diagnostic différentiel entre la conjonctivite allergique de type I et de type IV peut être difficile à établir. (Fig. 12) et nécessite souvent une intuition de détective et des tests cutanés larges avec des allergènes de type I et de type IV (tableau 2).
Fig. 12 : Diagnostic différentiel difficile entre une conjonctivite allergique de type I ou de type IV. Cause ici Thimerosal (merthiolate), un composé organique du mercure, utilisé comme conservateur dans de nombreux collyres, nettoyants pour lentilles et vaccins.
CONCLUSION POUR LA PRATIQUE
- Les maladies de l’œil externe peuvent affecter les paupières ou les conjonctives de manière isolée, avec des allergies de type I et de type V. Les allergies de type I sont souvent associées à des allergies de type II.
- Au niveau des paupières, des œdèmes de Quincke ou des eczémas atopiques des paupières (en cas de dermatite atopique, mais aussi de manière isolée) peuvent apparaître comme expression d’une réaction immédiate médiée par les IgE.
- Les eczémas de contact allergiques des paupières et des conjonctives peuvent être causés par des cosmétiques, du mascara, le matériel des montures de lunettes, des produits thérapeutiques locaux (principes actifs et additifs, tels que les conservateurs dans les collyres et les pommades) et des substances professionnelles.
- Les maladies oculaires allergiques doivent être examinées par un allergologue, car seule l’élimination de l’allergène permet de se débarrasser des symptômes. Les prick-tests et les dosages d’IgE spécifiques, ainsi que les patch-tests d’Atopy et les tests épicutanés sont utilisés en fonction des indications.
- L’examen par prélèvement épicutané, en particulier, nécessite souvent une grande expérience après la recherche de la substance suspecte.
- La conjonctivite liée à l’allergie au pollen est la forme la plus fréquente des maladies oculaires allergiques et constitue généralement le début de la carrière atopique (rhinite, asthme). L’indication d’une immunothérapie spécifique (SIT) doit donc être posée précocement.
- Outre les conjonctivites allergiques immédiates et tardives, on peut rencontrer des pathologies plus graves de la conjonctive, comme la (kérato-)conjonctivite vernale – souvent très résistante au traitement chez les garçons – la kératoconjonctivite atopique en cas de dermatite atopique (complication : cataracte) et la conjonctivite giganto-papillaire comme réaction d’intolérance chez les porteurs de lentilles de contact. Leur diagnostic et leur traitement doivent être effectués par l’ophtalmologue qui, si nécessaire, adressera le patient à un allergologue.
Bibliographie chez l’auteur
