Le carcinome de la vessie est l’une des tumeurs malignes les plus fréquentes. Les hommes sont deux fois plus touchés que les femmes. Le symptôme essentiel est l’hématurie sous forme de microhématurie ou de macrohématurie indolore. Les douleurs n’apparaissent que lorsqu’un obstacle à l’écoulement de l’urine lié à la tumeur apparaît dans le haut appareil urinaire. Outre la radiographie, l’échographie, le scanner et l’IRM, l’endoscopie de l’uretère et du bassinet (urétérorénoscopie) s’est imposée comme une technique de diagnostic importante.
Le carcinome urothélial, également appelé carcinome à cellules transitionnelles, désigne les tumeurs malignes de l’urothélium qui tapisse les voies urinaires [3,4]. La localisation de la tumeur peut donc être le bassinet, les uretères, la vessie et l’urètre. Environ 90% des tumeurs malignes sont localisées dans la vessie et 8% de tous les carcinomes rénaux sont des carcinomes à cellules transitionnelles. Plus de 60% des patients atteints d’un carcinome urothélial du rein développent une seconde tumeur de la vessie au cours de l’évolution. En cas d’atteinte primaire de la vessie, une tumeur ultérieure du tractus urinaire supérieur est observée chez 3 à 13% des patients.
En fonction du degré de dédifférenciation, on observe une croissance papillaire à solide de la masse. Les hommes sont deux fois plus touchés que les femmes, le pic de l’âge se situant entre 60 et 70 ans. La Communauté européenne compte environ 104 000 nouveaux cas par an, avec plus de 36 000 décès. Le tableau 1 présente les facteurs de risque déterminants. Souvent, le symptôme principal est la macrohématurie dans deux tiers des cas. Les douleurs des flancs sont présentes chez environ un tiers des patients, mais elles sont relativement peu spécifiques en tant que symptôme unique, tout comme la perte d’appétit, la perte de poids et la baisse de performance à un stade avancé de la tumeur. Les métastases sont principalement lymphogènes aux stades précoces, puis hématogènes dans le foie, les poumons et le système squelettique. Des carcinomes urothéliaux sans et avec altération de la vessie ont également été trouvés dans la prostate [1].
La chirurgie et la chimiothérapie à base de cisplatine constituent le traitement médicamenteux standard actuel, ainsi que la vinca-alcaloïde vinflunine en cas de récidive tumorale. Les traitements chirurgicaux visant à préserver les organes sont possibles lorsque la taille de la tumeur ne dépasse pas 1 cm et sont envisagés chez les patients dont la fonction rénale est réduite ou qui ont un seul rein. La condition de base pour les mesures de conservation des organes est un suivi rigoureux.
Les examens radiologiques n’ont plus autant d’importance aujourd’hui, l’avantage de l’urétéropyélographie rétrograde dans la visualisation latérale de la tumeur, même chez les patients allergiques aux produits de contraste, est limité par une sensibilité moindre de 75 à 80% [4]. De plus, la présentation unilatérale ne tient pas compte du fait que les carcinomes urothéliaux peuvent être multicentriques.
L’échographie peut détecter les modifications tumorales du bassinet et de la vessie et les différencier solidement des modifications kystiques [2]. Si la congestion rénale est due à un processus de sténose de l’uretère, elle sera également bien documentée par l’échographie. Les inconvénients généraux de la méthode sont un champ de vision limité, une qualité d’image réduite en cas d’obésité et de météorisme et la dépendance à l’examinateur. L’évaluabilité des sections moyennes de l’urètre est généralement réduite [5].
La tomodensitométrie est la méthode d’imagerie de choix pour le diagnostic du carcinome urothélial du haut appareil urinaire. La sensibilité est comprise entre 67 et 100% avec une spécificité de 93 à 99%. L’extension de la tumeur peut être très bien détectée, y compris les métastases existantes [4]. Le diagnostic différentiel par rapport au carcinome des cellules rénales offre plusieurs critères dans la TDM [2], à lire dans l ‘aperçu 2.
L’IRM est également un outil précieux d’imagerie diagnostique de l’appareil urinaire, en particulier chez les patients qui présentent une intolérance aux agents de contraste radiographiques [4].
L’urétérorénoscopie s’est établie comme méthode de diagnostic invasive, offrant également l’avantage d’un examen tissulaire à partir de la formation tumorale [4].
Études de cas
Dans l’étude de cas 1 (figures 1A à 1C), un carcinome urothélial étendu de l’uretère gauche chez un patient de 56 ans a entraîné une accumulation massive d’urine avec une dilatation considérable du système des cavités rénales. Outre la macrohématurie, une douleur croissante du flanc gauche a été remarquée.
Le cas 2 montre une tumeur solide de l’uretère droit avec congestion consécutive des parties proximales de l’uretère chez une femme de 61 ans présentant une hématurie récidivante. Elle avait été adressée pour un diagnostic par scanner afin d’évaluer des douleurs intermittentes dues au ruisseau (figures 2A et 2B). Le traitement chirurgical a confirmé un carcinome urothélial.
L’exemple 3 illustre un carcinome urothélial étendu du bassin rénal gauche avec extension à l’uretère supérieur chez une patiente de 58 ans (figures 3A à 3C), confirmé par histologie chirurgicale. Le pelvis rénal était sub-totallement rempli par la tumeur et la veine rénale sortante était déjà nettement comprimée.
Messages Take-Home
- Les carcinomes urothéliaux peuvent se produire dans le système rénal creux, les uretères, la vessie et l’urètre. Le principal site de localisation est la vessie.
- Les hommes sont deux fois plus touchés que les femmes, le pic de l’âge se situant entre 60 et 70 ans.
- Le symptôme principal est la macrohématurie dans deux tiers des cas.
- Les métastases sont principalement lymphogènes aux stades précoces, puis hématogènes dans le foie, les poumons et le système squelettique.
- La tomodensitométrie est la méthode d’imagerie de choix pour le diagnostic du carcinome urothélial du haut appareil urinaire.
- La chimiothérapie et le traitement chirurgical font partie de l’éventail des thérapies, avec possibilité de conserver les organes en cas de tumeur de moins de 1 cm.
Littérature :
- Dhom G, Mohr G : Carcinome urothélial de la prostate. Urologue [A] 1977 ; 16(2) : 70-72.
- Galanski M, Hüper K, Weidemann J : Tumeurs des reins et des voies urinaires supérieures. Radiologie up2date 2011 : 3 : 203-225.
- Wikipedia, https://de.wikipedia.org/wiki/Urothelkarzinom,(dernière consultation 01.06.2023)
- UK Cologne, https://urologie.uk-koeln.de/erkrankungen-therapien/urothelkarzinom,(dernière consultation 01.06.2023)
- Nolte-Ernsting C : État de l’imagerie radiologique dans le diagnostic des maladies des reins et des voies urinaires supérieures chez l’adulte. Radiologie up2date. 2004 ; 2 : 151-176.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2023, 18(7) : 20-22
