Lorsqu’un calcul pénètre dans l’uretère et provoque une obstruction urinaire, des coliques extrêmement douloureuses peuvent se produire. Le diagnostic repose sur l’imagerie médicale, les analyses de sang et d’urine. Le traitement d’urgence comprend, outre la lutte contre la douleur, le rétablissement de l’écoulement de l’urine.
L’urolithiase désigne la formation et l’existence de concrétions dans les différentes parties des voies urinaires. La classification en 4 compartiments du système urinaire est présentée dans le tableau 1 [2]. Dans les pays occidentaux, la prévalence est estimée entre 6% et 10% selon les études, elle est plus élevée dans les régions sèches et chaudes et plus faible dans les pays pauvres. L’urolithiase est favorisée par une alimentation riche en protéines. L’âge principal de survenue de la maladie se situe entre 30 et 60 ans, les hommes étant plus souvent touchés que les femmes. Cependant, la néphro- et urétéro-lithiase peut se produire dès l’enfance et l’adolescence [4]. La physiopathologie de l’urolithiase a déjà été abordée dans le numéro précédent de HAUSARZT PRAXIS (“Nephrolithiasis“).
Outre les facteurs externes, notamment alimentaires (alimentation riche en protéines, manque d’hydratation), les infections urinaires et l’immobilisation, les anomalies anatomiques des reins et des voies urinaires ont également leur part de responsabilité dans la formation des concrétions. Ceux-ci sont énumérés dans le tableau 1.
Tant que les calculs urinaires n’entraînent pas d’obstruction des voies urinaires, ils sont asymptomatiques. La symptomatologie principale du concrément mobilisé est la colique urétérale [3], caractérisée par une douleur intense, comme une contraction, dans le bas-ventre, irradiant vers le dos et les organes génitaux externes. La symptomatologie clinique peut indiquer la localisation du calcul dans l’uretère (tableau 2). Des vomissements liés à la douleur, une subiléation réflexe et une oligurie sont possibles en tant que symptômes concomitants. L’hématurie doit faire l’objet d’un diagnostic différentiel plus approfondi. En laboratoire, la présence de sang est très facilement détectable. Les cristaux visibles dans le sédiment urinaire peuvent toutefois apparaître sans urolithiase et ne peuvent donc pas être classés avec certitude dans le diagnostic différentiel. Pour les calculs tombés, s’ils sont recueillis, la spectroscopie infrarouge permet d’établir un diagnostic biochimique.
Les calculs urinaires d’un diamètre inférieur à 5 mm s’éliminent souvent spontanément. La colique urétérale fait l’objet d’un traitement symptomatique analgésique et spasmolytique. Une grande quantité de liquide et un traitement thermique peuvent aider à l’évacuation des calculs. En cas de fièvre ou d’anurie, le traitement invasif doit être planifié. La mise en place de cathéters (DJ) ou la néphrostomie percutanée peuvent entraîner un soulagement aigu. La lithotrypsie extracorporelle par ondes de choc (ESWL) et l’urétérorénoscopie se sont imposées comme le traitement de choix de la néphrolithiase et des calculs urétéraux moyens et distaux [1].
Les complications peuvent provoquer une symptomatologie importante et des séquelles (aperçu 2).
Les examens radiologiques peuvent permettre la détection de concrétions lorsque les conditions d’imagerie sont optimales (peu de superposition avec l’air et le contenu de l’intestin). En fin de compte, l’imagerie négative ne permet pas d’exclure avec certitude la présence de calculs.
L’échographie peut délimiter les calculs rénaux et urinaires comme des structures riches en écho avec des ombres sonores. La détection de concrétions dans les uretères peut s’avérer problématique. En fonction de l’importance de l’air et du contenu de l’intestin, le trajet de l’uretère peut être difficile à suivre. Les dilatations du système cave de l’appareil urinaire à proximité d’une concrétion occlusive peuvent être évaluées comme un signe de trouble de l’écoulement, mais peuvent également être la conséquence d’un processus inflammatoire ou tumoral.
La tomodensitométrie est devenue un outil de diagnostic précieux dans le domaine des calculs. Les scanners modernes à plusieurs lignes offrent en peu de temps une vue d’ensemble complète des reins et des voies urinaires excrétrices, peuvent localiser précisément les concrétions calcifiées et mettre en évidence l’éventuelle obstruction urinaire. Parallèlement, les autres organes abdominaux sont également enregistrés et peuvent être évalués [5].
L’IRM a des difficultés à détecter les petites concrétions calcifiées du système urinaire. Le calcaire est pauvre en signal et difficile à visualiser en IRM. Les calculs de plus grande taille dans le système rénal creux ou la vessie peuvent être détectés. En revanche, les complications des calculs urétéraux peuvent être très bien documentées par la tomographie par résonance magnétique.
Étude de cas
Dans l’exemple 1 (figures 1A à 1C), un patient de 45 ans a subi un examen tomodensitométrique pour une colique urétérale droite. Une masse calcifiée a été détectée dans le tiers moyen de l’uretère, avec une congestion consécutive du rein droit et de l’uretère proximal.
Le cas 2 illustre le contrôle morphologique de l’image chez un patient de 51 ans qui avait reçu une attelle en double J un an auparavant pour une néphrolithiase (Fig. 2A). Après une nouvelle colique urétérale gauche (Fig. 2B) , le scanner a révélé une concrétion prévésicale et une petite accumulation dans le rein (Fig. 2C).
L’étude de cas 3 illustre une concrétion urétérale prévésicale droite chez un patient de 48 ans souffrant de coliques permanentes, qui a conduit à l’ablation chirurgicale du calcul (Fig. 3).
Messages Take-Home
- La néphrolithiase et l’urétérolithiase sont étroitement liées.
- Le symptôme principal du concrément mobilisé est la colique.
- La symptomatologie irradiante peut être des indices de la localisation du calcul urétéral.
- Outre l’anamnèse, les examens cliniques et de laboratoire (en particulier les résultats urinaires), l’imagerie est importante pour la localisation des calculs et le diagnostic différentiel.
- La méthode de choix pour la détection, en particulier de la lithiase urétérale, est la tomodensitométrie native.
- Si les mesures thérapeutiques symptomatiques conservatrices n’apportent pas d’amélioration, des méthodes mini-invasives sont disponibles.
Littérature :
- Bader MJ, et al : Gestion contemporaine des calculs urétéraux. Eur Urol 2012 ; 61(4) : 764-772.
- “Urolithiase”, https://flexikon.doccheck.com/de/Urolithiasis,(dernière consultation 25.04.2023)
- Manski D : Urologiebuch.de, www.urologielehrbuch.de/harnleitersteine.html,(dernière consultation 25.04.2023)
- Toole KP, et al : Ureterolithiasis in Adolescents : A Case Report. J Pediatr Health Care 2021 ; 35(3) : 327-331.
- Zahid M, et al : Imagerie de l’uretère : un primer pour le radiologue d’urgence. Emerg Radiol 2021 ; 28(4) : 815-837.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2023 ; 18(6) : 46-48
