Pour prendre en charge les patients souffrant de douleurs perforantes, la définition et la délimitation doivent être claires. La classification des douleurs de percée se reflète dans un concept thérapeutique clair. Les opioïdes à action rapide sont un véritable atout dans le traitement des douleurs de percée, mais seulement s’ils sont utilisés correctement chez le bon patient – sinon il y a un risque de sur- ou sous-traitement.
“Breakthrough pain : une exacerbation transitoire de la douleur qui survient soit spontanément, soit en relation avec un déclencheur spécifique prévisible ou imprévisible, malgré une douleur de fond relativement stable et suffisamment contrôlée”.
Andrew N. Davies
La douleur de percée a une importance énorme dans le traitement de la douleur, tant pour le patient et ses proches que pour le personnel de santé qui le prend en charge. Pour le patient, la douleur de rupture est imprévisible, surtout si le facteur déclenchant n’est pas connu. Les crises de douleur font peur – peur de la douleur – et rendent impuissant. Cela peut à son tour démoraliser le patient. De même, la douleur de perforation peut empêcher le patient de bouger, de manger ou d’aller aux toilettes. Tout cela conduit souvent à un retrait social et diminue la qualité de vie. De plus, la douleur de percée comporte le risque d’une auto-thérapie avec une prise incontrôlée de médicaments.
Chez les proches, la douleur de percée déclenche souvent des sentiments d’impuissance et de colère : “Personne ne peut aider !” – “Pourquoi personne n’aide ? Cela conduit alors parfois à un changement de médecin, voire à des changements fréquents de médecin.
Les douleurs de percée sont souvent difficiles à comprendre pour le médecin, qui est rarement témoin des épisodes douloureux. Cela peut conduire à une incertitude dans l’évaluation de la douleur, jusqu’à la question : “Est-ce vraiment si grave ? Une fois que le médecin a pris conscience de l’ampleur de la douleur, vient la difficulté de la classer et donc de traiter les douleurs perforantes, qui sont souvent mal connues.
Caractéristiques de la douleur de percée
Les synonymes du terme “douleur de rupture” sont la douleur incidente ou, dans la langue anglo-saxonne, “breakthrough pain”, “incidental pain”, “intermittent pain” ou “episodic pain”. La douleur de rupture se caractérise par sa temporalité, sa soudaineté et sa violence. La douleur de percée dure typiquement de quelques minutes à rarement plus de 60 minutes. Un tiers des douleurs de percée disparaissent en moins de 15 minutes, un autre tiers (deux tiers de toutes les douleurs de percée au total) en moins de 30 minutes.
Pour pouvoir parler de douleur de rupture, la douleur de base doit être bien contrôlée (Fig. 1). Près de la moitié des patients ont trois crises de douleur ou plus par jour. La douleur de rupture fait partie des douleurs difficiles à traiter.
Autres formes de douleur
La douleur de rupture doit être distinguée d’autres états douloureux, en particulier de la douleur de fin de dose, d’une deuxième douleur supplémentaire et de l’exacerbation de la douleur d’une douleur connue. La douleur de fin de dose survient lorsque l’intervalle de dose du médicament antidouleur est trop long ou lorsque l’intervalle de dose habituel s’avère trop long chez un patient. Ainsi, il y a des patients chez qui le MST Continus ou l’Oxycontin n’agissent pas pendant les douze heures habituelles, mais plus brièvement. De même, il y a des patients chez qui le fentanyl transdermique n’agit pas pendant les 72 heures espérées. Dans ces situations, il ne s’agit pas d’augmenter la dose ou de traiter avec un opioïde à courte durée d’action, mais de raccourcir l’intervalle entre les doses.
Outre une douleur nociceptive liée à la croissance et à l’infiltration des organes, il peut également y avoir une infiltration nerveuse par la tumeur. Les deux douleurs différentes doivent éventuellement être abordées différemment.
Il ne faut pas non plus confondre la progression d’une pathologie tumorale avec une augmentation de la douleur et une douleur de percée.
Classification des douleurs de percée et approche correspondante
Les douleurs de perforation peuvent avoir différentes causes. Celles-ci vont de l’arthrose aux fractures, en passant par les inflammations et les douleurs neuropathiques. Afin de pouvoir traiter de manière adéquate la douleur de percée, une classification en fonction de la pathogenèse, du déclencheur (trigger) et de la durée de la douleur de percée a fait ses preuves (tab. 1).
Si la douleur de percée est une douleur neuropathique au sens d’une névralgie du trijumeau ou d’une autre névralgie, il faut travailler avec des médicaments pour la douleur neuropathique. Il s’agit typiquement des antiépileptiques (prégabaline, gabapentine, carbamazépine et autres), des antidépresseurs (antidépresseurs tricycliques, duloxétine, venlafaxine et autres) ou des opioïdes.
Si la douleur de percée est une douleur nociceptive, si le déclencheur est connu et prévisible, la prise d’un opioïde à courte durée d’action (tramadol en gouttes, palexia, morphine en gouttes, oxynorm, palladon et autres) environ 30 minutes avant la mobilisation, la défécation ou l’alimentation peut prévenir ou au moins atténuer la douleur de percée. Si le déclencheur est connu mais non prévisible, il faut se demander combien de temps la douleur est susceptible de durer. Si l’on peut supposer que la crise de douleur disparaîtra au bout de quelques minutes, tout médicament – y compris les anti-inflammatoires – est à proscrire. Le médicament est administré trop tard ou n’aura son effet principal que lorsque la douleur de la perforation aura disparu. Si la douleur de percée dure plus de 10-15 minutes, un fentanyl à action rapide peut être utilisé. S’il s’agit d’une douleur nociceptive sans déclencheur connu, la médication de base doit être augmentée si la douleur de percée est de courte durée (<10 minutes), et un fentanyl à action rapide peut être essayé si elle dure plus longtemps. Si le traitement est efficace, il peut être poursuivi. S’il ne l’est pas suffisamment, il faut augmenter la dose de base.
Rapid-onset-Opioide
L’analgésique idéal pour la douleur de percée présente les caractéristiques suivantes : puissance analgésique élevée, début d’action rapide, durée d’action courte, application non invasive dans la mesure du possible, facile à utiliser et facile à titrer, pas d’effets médicamenteux indésirables, pas de métabolites et un faible potentiel d’interactions médicamenteuses. C’est la période de mise en place rapide qui se rapproche le plus de cet idéal. Ils agissent très rapidement et atteignent très vite une concentration plasmatique élevée.
Les opioïdes à libération rapide (ROO) sont des formes galéniques différentes de fentanyl. Celui-ci peut être administré par voie orale transmucosale (Actiq®), buccale (Effentora®), sublinguale (Effentora®) et nasale, mais l’administration nasale n’est pas disponible en Suisse (tab. 2).
Dans ce contexte, le fentanyl buccal/sublingual est préférable au fentanyl oral transmuqueux, car il a un début d’action plus rapide et atteint plus rapidement des concentrations plasmatiques plus élevées (Fig. 2).
Pour un dosage correct, il convient de se référer aux indications de Swissmedic. Il est important de noter que la dose la plus faible de ROO ne peut être utilisée qu’à partir d’une dose de base d’opioïde de 60 mg de morphine po, 25 µg/h de fentanyl transdermique ou d’une dose équivalente d’un autre opioïde.
Littérature complémentaire :
- Davies AN, et al : The management of cancer-related break-through pain : recommendations of a task group of the Science Committee of the Association for Palliative Medicine of GB and Ireland. Eur J Pain 2009 : 13(4) : 331-338.
- Deandrea S : Prevalence of undertreatment in cancer pain. Une revue de la littérature publiée. Ann Oncol 2008 ; 19 : 1985-1991.
- Gomez-Batiste X, et al : Breakthrough cancer pain prevalence and characteristics in patients in Catalonia, Spain. J Pain Symtom Manage 2002 ; 24(1) : 45-52.
InFo ONKOLOGIE & HÄMATOLOGIE 2016 ; 4(3) : 14-18
