Du nouveau sur le cancer colorectal métastatique

Le cancer colorectal métastasé était au centre d’un symposium organisé l’après-midi à St. Des progrès importants ont été réalisés ces dernières années dans le domaine du traitement du cancer colorectal, mais ils ont à leur tour soulevé de nouvelles questions. Doit-on même opérer les patients atteints de tumeurs primaires asymptomatiques s’il n’y a pas de risque immédiat de complications ? Quand y a-t-il une chance réaliste de guérison malgré des métastases au foie ? Et quelles sont les directives actuelles concernant les tests RAS ?

Est-il judicieux d’enlever la tumeur primaire (asymptomatique) chez les patients atteints de cancer colorectal (CRC) et de métastases non résécables ? Cette question a été expliquée par le professeur Ulrich Güller, MHS, FEBS, Hôpital cantonal de Saint-Gall et Université de Berne.

Opérer ou ne pas opérer ?

Environ 20 à 25% des patients chez qui un CCR est diagnostiqué présentent déjà des métastases (métastases synchrones). Chez plus de 70% des patients concernés, ces métastases ne peuvent pas être réséquées initialement. Les partisans de la résection de la tumeur primaire affirment qu’elle permet d’éviter des complications telles que les saignements ou l’obstruction et d’éviter ainsi les interventions d’urgence. Les arguments contre la résection sont que même l’ablation élective de la tumeur primaire s’accompagne d’une certaine morbidité (et mortalité) postopératoire, en particulier pour les tumeurs profondes, et qu’une intervention peut donc également retarder le début d’un traitement systémique pertinent.

Une étude de 2009 a examiné le résultat des patients atteints de CCR métastasé de manière synchrone dont la tumeur primaire n’avait pas été retirée après le diagnostic [1]. Seuls 11% de ces patients ont présenté des complications de la tumeur primaire, qui ont pu être traitées sans chirurgie chez 4% d’entre eux. Une intervention d’urgence a été nécessaire pour 7% des patients. Le “Number needed to treat” était de 14. Les directives actuelles du NCCN (version 2.2015) ne recommandent donc pas l’ablation palliative de la tumeur primaire ; les experts considèrent que le risque de l’opération est supérieur aux avantages potentiels.

Mais l’ablation de la tumeur primaire ne pourrait-elle pas avoir un impact positif sur la survie globale ? Une étude dirigée par le professeur Güller s’est penchée sur ce problème en examinant les données de près de 38 000 patients atteints de CCR métastasé et figurant dans la base de données SEER [2]. Plusieurs analyses ont montré que la survie globale était significativement meilleure chez les patients dont la tumeur primaire avait été réséquée. L’orateur a toutefois souligné qu’il pourrait y avoir un biais de sélection, car les patients opérés ont tendance à être plus jeunes et à avoir moins de comorbidités, un meilleur statut de performance et moins de tumeurs dans le rectum. Dans une revue systématique de la collaboration Cochrane de 2012, aucune différence statistiquement significative n’a été observée en termes de survie globale, mais les études incluses sont de mauvaise qualité [3].

Options thérapeutiques pour les métastases hépatiques résécables

Le PD Dr Dieter Köberle, Claraspital Bâle, a présenté la procédure à suivre chez les patients dont les métastases sont limitées au foie. On distingue trois situations : les métastases résécables en premier lieu, les métastases résécables borderline et les métastases non résécables (tableau 1). Les patients chez qui les métastases peuvent être réséquées ont un avantage en termes de survie.

Tout patient présentant une métastase hépatique limitée doit être présenté à un tumor board auquel participe également un chirurgien hépatique. Dans le cadre du tumor board, les facteurs pronostiques sont examinés (par exemple la taille du foie après résection, le nombre et la taille des métastases, la vascularisation) et des concepts thérapeutiques sont élaborés en commun. Le terme “intention curative” ne signifie pas qu’une guérison est probable, mais seulement qu’elle est possible (éventuellement seulement pour un petit pourcentage de patients).

Selon une étude, les patients présentant moins de cinq métastases hépatiques ont un avantage en termes de survie si une chimiothérapie périopératoire est administrée en plus de la chirurgie des métastases [4].

Algorithme de traitement du CCR métastatique

“Aujourd’hui, la survie médiane du mCRC est d’environ 30 mois”, a rappelé le professeur Dirk Arnold, de Fribourg (Allemagne). Il s’agit d’une nette amélioration si l’on compare avec la survie il y a 20 ans. L’orateur a mentionné trois domaines dans lesquels des optimisations supplémentaires sont possibles : L’amélioration du traitement de première ligne, l’exploitation des possibilités de guérison par résection ou par chirurgie, et l’amélioration de la qualité de vie des patients. Ablation des métastases et “continuum of care” avec des thérapies optimales, même en deuxième ou troisième ligne. Pour la plupart des régimes thérapeutiques de première ligne avec des thérapies ciblées, on observe certes des tendances à l’allongement de la survie globale (OS), mais il n’existe pas (encore) de données probantes.

De nouvelles règles s’appliquent à l’utilisation de thérapies ciblées complémentaires à la chimiothérapie : Avant un éventuel traitement, les patients ne sont plus seulement testés pour les mutations KRAS, mais aussi pour d’autres mutations RAS, car pour les personnes présentant des mutations RAS, un traitement par un inhibiteur de l’EGFR ou du VEGF n’est pas seulement inutile, il est même potentiellement nocif.

Plusieurs études de phase II et III ont été menées pour déterminer si l’utilisation d’agents anti-EGFR ou anti-VEGF était plus efficace (CALGB 80405, FIRE-3, PEAK). FIRE-3 a montré un avantage en termes de survie globale pour le traitement par cetuximab, tandis que CALGB n’a pas montré un tel avantage. Des recherches sont en cours pour expliquer cette différence. Dans les directives de l’ESMO, toutes les combinaisons de chimiothérapie et d’anticorps sont considérées comme des traitements standard pour les patients atteints de mCRC et de RAS sauvage – le choix doit se faire en tenant compte des facteurs cliniques et pathologiques, des facteurs liés au patient et également de la préférence du patient. Bien que dans les différentes études menées ces dernières années, la durée de la survie sans progression (PFS) soit restée à peu près la même en première ligne, l’OS s’est allongée de manière significative.

“A l’avenir, le dépistage de sous-types moléculaires jouera un rôle beaucoup plus important”, a prédit l’orateur. Il apparaît par exemple que les “standards of care” n’ont qu’un bénéfice limité pour les patients porteurs de mutations BRAF. Selon le professeur Arnold, l’avenir réside ici dans un traitement sans chimiothérapie.

Source : 25e cours de formation continue des médecins en oncologie clinique, 19-21 février 2015, St-Gall

Littérature :