Le syndrome de Parkinson est l’une des maladies neurodégénératives les plus courantes. Les symptômes tels que la limitation du contrôle des mouvements sont basés sur une perte de cellules nerveuses dans les zones du cerveau concernées. Un traitement efficace de la maladie de Parkinson est complexe et doit être adapté à la situation individuelle du patient.
La maladie de Parkinson est un trouble neurodégénératif progressif du mouvement, essentiellement dû à la perte de neurones dopaminergiques dans la substantia nigra pars compacta. Le tableau clinique se manifeste principalement par une akinésie, une rigidité musculaire et un tremblement au repos. De plus, des troubles de la posture et des réflexes posturaux sont fréquents. Des symptômes cognitifs et psychiatriques peuvent s’y ajouter plus tard dans l’évolution (tableau 1). Les neurones SNpc, principalement touchés dans le syndrome parkinsonien (PS), se projettent vers le striatum. Suite à leur dégénérescence, une carence en dopamine s’y produit. Cliniquement, le PS se manifeste lorsqu’environ 50% des neurones dopaminergiques de la substantia nigra ont disparu ou lorsque le contenu striatal en dopamine est réduit de 70 à 80%. Environ 10 millions de personnes dans le monde sont touchées par cette maladie. En Suisse, ils sont plus de 15 000 et ce chiffre est en augmentation. Les personnes de plus de 65 ans sont les plus touchées, avec une augmentation de l’incidence et de la prévalence à un âge avancé. Après la maladie d’Alzheimer, la PS est la deuxième maladie neurodégénérative la plus fréquente.
En principe, la maladie peut être divisée en quatre groupes (tableau 2). Dans le cas du PS idiopathique, le plus fréquent, les causes exactes ne sont toujours pas claires. On pense qu’il existe une combinaison de facteurs génétiques, environnementaux, de style de vie et épigénétiques. Dans de rares cas, la maladie peut être attribuée à un défaut génétique spécifique. Jusqu’à présent, trois gènes parkinsoniens causaux ont été identifiés pour le PS monogénique (tableau 3). Les modifications les plus fréquentes sont celles du gène LRRK2. Ces patients ne peuvent pas être distingués cliniquement du PS idiopathique. En revanche, si les symptômes apparaissent chez des patients avant l’âge de 40 ans, il faut d’abord rechercher des modifications pathologiques dans les gènes Parkin ou PINK1.
Parcours individuel
La manière dont la maladie se manifeste et dont elle progresse varie considérablement d’un individu à l’autre. En règle générale, le PS débute de manière insidieuse avec des symptômes pas toujours clairement différenciés. Les symptômes précoces typiques sont le tremblement d’une main ainsi qu’une augmentation des crampes, une gêne à la marche, un manque d’énergie ou encore des troubles du sommeil. Au fur et à mesure de la disparition des cellules, les symptômes s’aggravent. Les pas deviennent plus petits, les tâches motrices fines sont de plus en plus difficiles et le langage devient moins clair. L’observation de l’évolution des symptômes sur une certaine période est indispensable pour établir le diagnostic, qui est avant tout clinique dans le cas du PS idiopathique. Pour cela, la bradykinésie et au moins un symptôme supplémentaire (tremblement, rigidité ou instabilité posturale) doivent être détectables. La PS atypique est également diagnostiquée sur la base de critères cliniques. Pour cela, il est surtout important d’observer des symptômes d’alerte, tels qu’une non-réponse à des doses élevées de L-dopa, des signes cérébelleux, un antécédent de collapsus marqué ou une dysphagie évidente. Cependant, le taux d’erreur est très élevé, de l’ordre de 30%. Jusqu’à présent, le diagnostic de certitude ne peut être établi que de manière pathologique par une biopsie du tissu cérébral. Cependant, pour pouvoir mettre en place un traitement adéquat, il serait justement important de distinguer les différentes formes aux premiers stades de la maladie.
Gestion efficace de la thérapie
Le traitement d’un PS doit être opportun, adapté à l’âge et efficace. En fonction de l’âge, de la durée de la maladie et de la situation sociale, les troubles moteurs et/ou autonomes ainsi que les symptômes comportementaux doivent être traités. De plus, l’autonomie et donc la qualité de vie devraient être préservées et le besoin de soins évité. Il faut éviter les maladies secondaires concomitantes, les complications motrices et non motrices et les effets secondaires dopaminergiques. A ce jour, il n’existe pas de traitement pour cette maladie. Cependant, les troubles peuvent être facilement traités, en particulier au stade précoce.
Le pilier principal est l’intervention pharmacologique. Il existe pour cela une série de médicaments différents qui peuvent être adaptés à la situation individuelle du patient. La lévodopa (L-dopa) est considérée comme l’étalon-or. Elle est absorbée par l’organisme dans les cellules nerveuses où elle est transformée en dopamine. Les symptômes peuvent s’améliorer considérablement, surtout au début de la maladie. Toutefois, au cours de l’évolution, il peut y avoir un wearing off et des fluctuations on-off. En combinaison avec la carbidopa, il peut alors être administré directement dans l’intestin grêle via une pompe. Ainsi, la concentration de la substance active dans le sang est maintenue constante. Des dyskinésies, dont la fréquence et la sévérité peuvent augmenter avec la poursuite du traitement, peuvent constituer un effet secondaire. Pour les patients de moins de 70 ans, on a donc volontiers recours aux agonistes dopaminergiques. Ils peuvent également compenser le manque de dopamine dans le cerveau et réduire ainsi les symptômes typiques. Sous forme de comprimés à libération prolongée, ils libèrent le principe actif de manière régulière tout au long de la journée. Des effets secondaires tels que des douleurs abdominales, des nausées ou une somnolence peuvent survenir, en particulier au début du traitement.
Les inhibiteurs de la MAO-B ou de la COMT sont presque toujours administrés en combinaison avec la L-Dopa, car ils prolongent son effet. Ces inhibiteurs bloquent les enzymes monoamine oxydase B (MAO-B) et catéchol-O-méthyltransférase, ralentissant ainsi la dégradation de la dopamine dans le cerveau. Comme les inhibiteurs de la COMT peuvent provoquer des lésions hépatiques, un contrôle régulier est indiqué. La mort des cellules entraîne également un déséquilibre du neurotransmetteur glutamate. Les antagonistes NMDA inhibent l’action du glutamate en excès, ce qui permet de réduire les mouvements excessifs tels que les tremblements. Le traitement peut entraîner, entre autres, des troubles du sommeil, des œdèmes dans les jambes, une agitation interne ou une confusion. Les anticholinergiques influencent également les neurotransmetteurs situés en aval de la dopamine. L’acétylcholine, par son excès, contribue en outre au manque de dopamine. Ainsi, les tremblements sont atténués, la rigidité musculaire diminue et le système nerveux végétatif s’apaise. Cependant, il peut y avoir, par exemple, une sécheresse de la bouche, des brûlures d’estomac, des étourdissements, un délire et des réactions allergiques.
Mesures chirurgicales et thérapies d’accompagnement
La stimulation cérébrale profonde a donné de bons résultats dans certains cas graves, notamment lorsqu’il s’agit de tremblements sur lesquels la pharmacothérapie n’a que peu d’effet. Lorsque la fonction d’une zone spécifique, située en profondeur dans le cerveau, est inhibée, il en résulte une amélioration d’un ou de plusieurs symptômes. Par exemple, l’inactivation d’une partie du thalamus est très efficace contre les tremblements ; la désactivation du noyau pallidus interne s’est avérée efficace pour contrôler les dyskinésies ; et une intervention sur le noyau subthalamique promet même d’améliorer tous les symptômes moteurs de la maladie de Parkinson. L’implantation d’un générateur d’impulsions dans le cerveau permet de stimuler durablement la région du cerveau malade. Cependant, cette méthode ne convient qu’à un faible pourcentage de toutes les personnes atteintes de la maladie de Parkinson, c’est pourquoi la sélection des candidats joue un rôle central. La tension utilisée peut également entraîner des troubles de l’élocution et de la vision, des fourmillements ou des engourdissements, ainsi que des troubles de l’équilibre.
Les thérapies d’accompagnement doivent avant tout viser à renforcer les muscles ainsi que l’appareil locomoteur. La kinésithérapie peut aider à renforcer et à maintenir la capacité de mouvement, la coordination et le sens de l’équilibre. Pour ce faire, des exercices de respiration et d’étirement, des exercices de musculation, d’équilibre et de tapis roulant, voire l’utilisation d’aides à la marche, sont effectués. L’ergothérapie, l’orthophonie et une consultation psychologique peuvent également aider à maintenir l’autonomie le plus longtemps possible. L’orthophonie permet par exemple d’agir positivement sur tous les problèmes de communication tels que la voix faible, le langage brouillé, mais aussi la réduction des expressions faciales et de la salivation.
Littérature complémentaire :
- Borsche M, Klein CH : Maladie de Parkinson. génétique médicale 2018 ; 30 : 267-273.
- www.swissneuro.ch/parkinsonkrankheit (dernier accès le 16.01.2020)
- www.parkinson.ch/index.php?id=181 (dernier accès le 16.01.2020)
- Ligne directrice S3 sur le syndrome parkinsonien idiopathique www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/030-010.html (dernier accès le 16.01.2020)
InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2020 ; 18(1) : 24-26
